Tratamento farmacológico do pré-diabetes

Autores: Luciano Ricardo Giacaglia, Cristiano Roberto Grimaldo Barcellos, Paulo Rizzo Genestreti, Maria Elizabeth Rossi da Silva, Rosa Ferreira dos Santos
Editor de Seção: Sérgio Vencio
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
DOI: 10.29327/540652.1-12

Introdução


A hiperglicemia é um fator de risco contínuo para desfechos micro e macrovasculares. Tanto o tempo como a intensidade da hiperglicemia estão associados ao desenvolvimento e progressão de complicações micro e macrovasculares.1 No momento do diagnóstico de DM2, 8% a 16% dos pacientes já apresentam retinopatia, 17% a 22% já têm microalbuminúria e 14% a 48% já têm algum grau de neuropatia periférica.2-3 Alguns estudos mostram haver um atraso de três anos a seis anos entre o início da doença e o diagnóstico do DM2,4 sendo, por isso, muito importante que se detecte o DM2 o mais cedo possível. Desta forma, devemos estar atentos ao pré-diabetes e seu potencial de progressão para DM2.

O pré diabetes (pré-DM) é uma condição com elevado risco para desenvolver DM2. A história natural, tanto da glicemia de jejum alterada como da intolerância à glicose, é no entanto,  variável. Cerca de 25% dos pacientes progridem para DM2, 50% permanecem como estão e 25% revertem para normalidade em um período observacional de 3 a 5 anos. Indivíduos mais idosos, com sobrepeso ou com outros fatores de risco, por sua vez, tendem a evoluir para DM2 em maior proporção. Da mesma forma, o risco de progressão para DM2 parece ser levemente maior em pacientes com intolerância à glicose (ITG) do que com glicemia de jejum alterada (GJA). Pacientes com glicemia de jejum entre 110-125mg e com HbA1c 6,0-6,4% também têm risco maior.

Os principais fatores que determinam a progressão são: a história familiar de DM2, a presença de sobrepeso e obesidade, a síndrome metabólica, a presença prévia de doença cardiovascular, a história de DM gestacional (DMG), o uso crônico de drogas antipsicóticas, valores elevados de HbA1c acima de  6% e a glicemia de jejum igual ou superior a 110 mg/dL.5-7 

A principal medida na prevenção de DM2 é a mudança de estilo de vida (MEV), incluindo adesão a uma dieta saudável visando redução do peso corporal em pelo menos 5% nos indivíduos com sobrepeso ou obesidade, combinada com atividade física regular.7-89 
As medidas de estilo de vida, por sua vez, nem sempre são satisfatórias; a terapia farmacológica pode ser recomendada em situações e subgrupos específicos como será descrito a seguir.7

Recomendações


R1 – A modificação do estilo de vida, incluindo redução do peso com dieta saudável e aumento da atividade física, é RECOMENDADA para a prevenção do diabetes tipo 2 para todas as pessoas com pré-diabetes.

Classe INível A

Sumário de evidências:

  • Medidas de estilo de vida têm grande eficácia na prevenção de DM2 em pacientes com pré-DM. O ensaio clínico randomizado DPP (Diabetes Prevention Program)7 comparou o efeito de um programa de modificação intensiva de estilo de vida com o uso isolado de metformina (850 mg, duas vezes por dia) e com placebo na prevenção da progressão para DM2. Foram estudados 3.234 indivíduos com sobrepeso e pré-diabetes com glicemia de jejum ou glicemia duas horas após 75 g de glicose oral elevadas, no início do estudo. Os participantes foram submetidos a uma intervenção intensiva para mudança de estilo de vida, em que deveriam atingir e manter uma redução de peso de, pelo menos, 7% do peso inicial, adotando uma dieta saudável com baixa gordura. Além disso, deveriam engajar-se em um programa de atividade física supervisionada, de moderada intensidade, que consistia de 150 minutos de caminhadas por semana. Também deveriam cumprir um programa teórico de modificação comportamental, que envolvia informação sobre alimentação saudável, exercício e modificação comportamental. Após 2,8 anos de seguimento médio, a incidência de DM2 nos grupos placebo, metformina e estilo de vida foi, respectivamente, de 11,0 casos, 7,8 casos e 4,8 casos por 100 pessoas/ano.  A incidência de DM2 foi reduzida em 58% (IC 95% 48% a 66%) no grupo de medidas de estilo de vida e em 31% (IC 95% 17% a 43%) no grupo metformina, comparativamente ao placebo. Para prevenir um (01) caso de DM2 durante o período de três anos, foram necessárias 6,9 pessoas para participar do programa de medida de estilo de vida, enquanto que foi necessário tratar 13,9 pacientes pelo mesmo tempo com metformina (Número Necessário para Tratar, NNT). 
  • O benefício das medidas de estilo de vida na prevenção do DM2 também foi confirmado a longo prazo pelo estudo DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study),8 que correspondeu à fase observacional do estudo DPP,6 com seguimento total de 15 anos. Após o final do DPP, foi oferecido a todos os participantes um treinamento de estilo de vida. Ao grupo metformina, foi oferecido manter o tratamento de forma aberta. A análise dos desfechos foi feita por meio de intenção de tratamento, mantendo os grupos originais. Após o seguimento de 15 anos, a incidência de DM2 foi reduzida em 27% no grupo com medidas de estilo de vida em relação ao placebo (p < 0,0001) e em 18% no grupo metformina em relação ao placebo (p < 0,0001). A diferença entre o grupo de mudança de estilo de vida e o grupo metformina não foi significativa (p = 0,10). O estudo conclui que tanto medidas de estilo de vida quanto o uso da metformina a longo prazo reduzem o surgimento de diabetes tipo 2. Não houve diferença em relação aos desfechos microvasculares entre os dois tipos de prevenção, mas, em ambos, a redução foi superior à do placebo, indicando a importância da prevenção.
  • Outro estudo que confirmou a eficácia das medidas de estilo de vida foi o Finnish Diabetes Prevention Study,9 um ensaio clínico randomizado que avaliou se o surgimento de DM2 em indivíduos com alto risco de progressão pode ser prevenido por medidas intensivas de estilo de vida, comparativamente a orientações genéricas de cuidados de saúde. O grupo intervenção teve orientação dietética e atividade física supervisionadas. A orientação dietética tinha o objetivo de reduzir o peso em 5% ou mais, com restrição da ingestão de gorduras totais a menos de 30%, e de gorduras saturadas a menos de 10%. Os participantes também deveriam aumentar o aporte de fibras acima de 15 g/1000 kcal. Ao grupo controle foi oferecido um pacote de informações genéricas sobre hábitos saudáveis. O estudo randomizou 522 indivíduos com idade média de 55 anos, com obesidade (IMC médio de 31 kg/m2), os quais tinham intolerância à glicose. A média de perda de peso após um ano foi de 4,2 kg no grupo intervenção e de 0,8 kg no grupo controle. A incidência cumulativa de DM2 em quatro anos foi de 11% (IC 95% 6% a 15%) e de 23% (IC 95% 17% a 29%), respectivamente nos grupos intervenção e controle. Durante o estudo, o risco de DM2 foi reduzido em 58% (p < 0.001) no grupo intervenção.
  • Estes achados foram corroborados por dados de outros grandes estudos clínicos, como o Indian Diabetes Prevention Programme,10 o Japanese Lifestyle Intervention Trial11  e o estudo China Da Qing Diabetes Prevention Study,12 com seguimento por 2,5 anos, 3,2 anos, 4 anos e 6 anos, e redução de incidência de DM2 de 28%, 58%, 67% e 42%, respectivamente.
  • Uma revisão Cochrane observou que a MEV, comparada ao tratamento padrão, reduziu a incidência de DM2 em 43%.13

R2 – O uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, DEVE SER CONSIDERADO na prevenção do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes situações: idade menor que 60 anos, obesos com IMC acima de 35 kg/m2, mulheres com história de diabetes gestacional, na presença de síndrome metabólica, com hipertensão ou quando a glicemia de jejum for maior que 110 mg/dL.

Classe IIaNível B

Sumário de evidências:

  • O uso da metformina na prevenção do DM2 foi avaliado em uma análise de subgrupo do estudo DPP.7 Os indivíduos que mais se beneficiaram com o uso da metformina foram os que apresentavam índice de massa corpórea acima de  35 kg/m2, com glicemia de jejum entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, com idade inferior a 60 anos, e os que tinham síndrome metabólica.14 
  • Mulheres com histórico de diabetes gestacional tiveram grande benefício com o uso de metformina, com redução de incidência de 50% no surgimento de DM2, em comparação com o placebo.15 
  • Metanálise de três ensaios clínicos com mais de seis meses de duração, usando metformina no pré-diabetes para reduzir a progressão para DM2, incluiu 2.507 adultos com tolerância diminuída à glicose. Houve 286 eventos no grupo metformina e 392 eventos no grupo controle. A metformina, usada em média por três anos, reduziu a progressão para DM2 em 35% (HR 0,65; IC 95% 0,55 a 0,78).  Para cada 7 a 14 pacientes tratados por três anos, foi evitado um novo caso de DM2 (NNT = 7-14).16

Nota importante 1

Pacientes em uso de metformina apresentam risco aumentado para deficiência de Vitamina B12.

R3 – Medicações eficazes na prevenção de DM2 no pré-diabetes, porém ainda sem análise de custo-efetividade, PODEM SER CONSIDERADAS, de acordo com os seus respectivos riscos, custos e efeitos colaterais.

Classe IIbNível B

Sumário de evidências:

Acarbose

  • No estudo STOP-NIDDM (n = 714 adultos com pré-diabetes), o uso de acarbose (100 mg, três vezes por dia) reduziu em 25% a incidência de DM2 (NNT = 11), em comparação com o placebo (p = 0,0015). A taxa de reversão para normoglicemia foi significativamente maior com acarbose, além da redução de 49% no risco relativo de eventos cardiovasculares.17
  • Em outro estudo prospectivo, na China, a acarbose (50 mg, três vezes por dia, por três anos), reduziu a incidência de DM2 em 87,8%, em comparação com o grupo sem intervenção.18
  • Estudo de metanálise demonstrou maior prevenção de DM2 com acarbose na população asiática, em comparação com a população ocidental.19
  • Em adultos asiáticos com intolerância à glicose, a acarbose pode ser considerada, a despeito de efeitos colaterais gastrointestinais.

Liraglutida

  • Em estudo de 20 semanas, com 564 adultos obesos, randomizados para placebo, orlistate ou liraglutida, os que receberam liraglutida entre 1,8 mg e 3,0 mg apresentaram redução de 84% a 96% na incidência de DM2, em reavaliação após um ano.20
  • Em subanálise do estudo SCALE (n = 3.731, adultos com obesidade e pré-DM), com seguimento de três anos, no grupo com liraglutida 3 mg, observou-se redução de 79% na progressão para DM2, em comparação com o grupo placebo. Além disso, cerca de 66% dos pacientes em uso de liraglutida 3 mg apresentaram regressão para normoglicemia.21
  • A liraglutida pode ser considerada na prevenção de indivíduos com pré-diabetes em uso de antipsicóticos.22
  • Em adultos com pré-DM, a Liraglutida pode ser considerada para prevenção em obesos com pré-DM, em razão do potencial de redução do peso. Análises de custo benefício, no entanto, ainda são necessárias.

Pioglitazona

  • No estudo prospectivo ACT NOW (n = 602 adultos com TDG), com seguimento médio de 2,4 anos, o uso diário de pioglitazona 45 mg reduziu a incidência de DM2 em 72% (NNT = 8), em comparação com o placebo.23
  • No estudo IRIS (n = 3.876 adultos com evento cerebrovascular isquêmico prévio e resistência à insulina), o uso da pioglitazona 45 mg, por um período médio de 4,8 anos, reduziu a incidência de DM2 em 52%, quando comparado com o placebo.24 
  • No entanto, no estudo prospectivo indiano IDPP-2, com seguimento de três anos, não se observou diferença na incidência de DM2 entre os dois tratamentos, ambos os grupos adotando MEV.25
  • Em adultos com pré-DM, especialmente com doença gordurosa hepática, a Pioglitazona pode ser considerada, observando-se riscos de ganho de peso, anemia, fratura e ICC.

Orlistate

  • Metanálise retrospectiva de três estudos randomizados (n = 582 adultos com obesidade e pré-DM), e seguimento médio de 1,6 ano, demonstrou menor evolução para DM2 com orlistate (3,0%), em comparação com o placebo (7,6%).26
  • No estudo XENDOS (n = 3.305 indivíduos com IMC ≥ 30 kg/m2), randomizado para orlistate (120 mg, três vezes por dia) ou placebo, em associação a MEV, e com seguimento por quatro anos, os indivíduos com TDG (n = 694) que receberam orlistate apresentaram risco 45% menor de conversão para DM2, com incidência acumulada de DM2 de 18,8%, contra 28,8% do grupo placebo (p = 0,0024).27
  • Em subanálise de outro estudo prospectivo (n = 309 adultos obesos com pré-DM ou normoglicemia), seguidos por três anos, demonstrou-se menor progressão para DM2 no grupo que recebeu orlistate, em comparação com o grupo placebo (5,2% versus 10,9%, p = 0,041).28
  • Em adultos com pré-DM, orlistate pode ser considerado em pacientes obesos, observando-se efeitos gastrointestinais e hipovitaminose.

Nota importante 2

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) e os inibidores da DPP-IV não são considerados na prevenção do DM2, por falta de evidências.

Resumo das Recomendações


RECOMENDAÇÕES CLASSE NÍVEL
R1. A modificação do estilo de vida, incluindo redução do peso com dieta saudável e aumento da atividade física, é RECOMENDADA para a prevenção do diabetes tipo 2 para todas as pessoas com pré-diabetes. I A
R2. O uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, DEVE SER CONSIDERADO na prevenção do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes situações: idade menor que 60 anos, obesos com IMC acima de 35 kg/m2, mulheres com história de diabetes gestacional, na presença de síndrome metabólica, com hipertensão ou quando a glicemia de jejum for maior que 110 mg/dL. IIa B
R3. Medicações eficazes na prevenção de DM2 no pré-diabetes, porém ainda sem análise de custo-efetividade, PODEM SER CONSIDERADAS, de acordo com os seus respectivos riscos, custos e efeitos colaterais. IIb B

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