Autores: Emerson Cestari Marino, Leandra Negretto, Rogerio Silicani Ribeiro, Denise Momesso, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa
Editor de Seção: Marcio Lauria
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
Última revisão em: 17/08/2023
DOI: 10.29327/5238993.2023-7 | Cite este Artigo

Introdução

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O diabetes mellitus (DM) e principalmente a hiperglicemia hospitalar estão associados a um maior risco de complicações em pacientes cirúrgicos. Pacientes com hiperglicemia têm maior tempo de permanência hospitalar, maior risco de infecção nosocomial, principalmente de sítio cirúrgico, maior risco de complicações e de mortalidade durante uma internação hospitalar^1–3. 

O bom controle glicêmico reduz o risco das complicações perioperatórias e melhora os desfechos clínicos durante a internação^4–7.

Para os pacientes ambulatoriais ou com previsão de curta estadia hospitalar, devemos seguir as recomendações do capítulo de tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2⁸, com atenção às recomendações sobre manutenção ou suspensão dos medicamentos destacados abaixo. Já para os pacientes que seguirem internados sem previsão de alta, assim como em casos de cirurgia de emergência ou processo infeccioso, devemos seguir os capítulos específicos para pacientes críticos ou não críticos.

Quadro 1 : Objetivos da avaliação da glicemia e controle do DM no paciente com cirurgia eletiva

Recomendações

R1 – É RECOMENDADO o rastreio, através da glicemia de jejum, de diabetes mellitus (DM) no pré-operatório de cirurgias eletivas, naqueles que tem indicação de avaliação de risco cirúrgico.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

• Abdelmalak e col. conduziram um estudo que avaliou a prevalência de DM não diagnosticado em pacientes submetidos à cirurgia não-cardíaca e encontraram uma prevalência de 10%. Além disso, descobriram que a concentração média de glicemia pré-operatória em pacientes com diabetes não diagnosticado foi maior do que em pacientes que sabiam ter diabetes.⁹

• Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que desconheciam apresentar diabetes foram mais propensos à complicações como reintubação, ventilação mecânica prolongada e mortalidade, em comparação com aqueles sem diabetes ou que já conheciam o diagnóstico.¹⁰

• Considerando que, no Brasil, cerca de 50% dos portadores de diabetes desconhecem o diagnóstico, é racional dosar a glicemia em jejum na avaliação pré-operatória de pacientes sem diabetes prévio, quando esses tiverem mais de 45 anos, ou quando houver fatores de risco como: excesso de peso, aumento de circunferência abdominal, hipertensão arterial e antecedente pessoal ou familiar de alterações da glicemia¹¹. 

• Miller e col. consideram prudente usar a visita pré-operatória como uma oportunidade para diagnosticar diabetes até então desconhecida ou para verificar e otimizar o estado glicêmico de pacientes com diabetes diagnosticados. Além disso, as complicações sistêmicas associadas ao diabetes devem ser investigadas e otimizadas quando necessário¹².

Nota importante 1: Hemoglobina glicada

R2 – É RECOMENDADO otimizar o controle glicêmico no período pré-operatório em pacientes com DM prévio, sendo desejável uma hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 8%.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

• Van den Boom e col., em uma análise retrospectiva de 431.480 cirurgias realizadas na “Duke University Health System” evidenciaram a associação da HbA1c pré-operatória e da média das glicemias capilares nos primeiros 3 dias de pós-operatório com a mortalidade em 30 dias. A HbA1c e o controle glicêmico pós-operatório estavam fortemente associados, assim como o controle glicêmico e a mortalidade.²

• Sethuraman e col. publicaram uma revisão na qual evidenciam que o papel da HbA1c como preditor de complicações perioperatórias continua intrigante. A maioria dos estudos compilados sobre o tema são retrospectivos com diferentes conclusões sem que haja consenso sobre o ponto de corte de HbA1c para estabilização pré-operatória. Os autores sugerem que um ponto de corte de 8% seja aceitável para a maioria dos procedimentos cirúrgicos, embora o valor menor ou igual 7% seja melhor para procedimentos como cirurgias de coluna, substituição de articulações, cirurgias cardíacas, entre outras.¹³

• Underwood e col. realizaram um estudo que avaliou resultados cirúrgicos de cirurgias não cardíacas realizadas no “Brigham and Women’s Hospital” entre 2005 e 2010, no qual sugerem que a HbA1c superior a 8% estaria associada a estadia hospitalar mais longa e que realizar intervenção perioperatória para otimizar a glicemia nesses pacientes pode melhorar os desfechos no pós-operatório.¹⁴

• Simha e col.consideram razoável adiar cirurgias eletivas em pacientes com HbA1c acima de 8% quando for possível intensificar as estratégias de controle do diabetes, sendo que a hiperglicemia grave (glicose >250 mg/dL), com ou sem descompensação metabólica, justifica o adiamento da cirurgia eletiva.¹

Nota importante 2: Quando a HbA1c estiver fora da meta

Nota importante 3: Horário cirúrgico e avaliação de cetonemia em cirurgias eletivas

Nota importante 4: Cirurgias não eletivas

R3 – É RECOMENDADO realizar ajuste das doses de medicamentos antidiabéticos e de insulina no perioperatório, visando HbA1c abaixo de 8%, sem hipoglicemias.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

• Revisões de literatura, estudos clínicos e avaliações retrospectivas demonstram que o controle glicêmico perioperatório tem fundamental importância nos desfechos do procedimento, sendo importante o ajuste de medicamentos para atingir tal controle. ^2,13–16

• A avaliação de quais medicamentos podem ou não serem mantidos durante o perioperatório, inclusive internação, serão discutidos adiante.

R4 – É RECOMENDADO a suspensão de medicamentos secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) nas 24 horas que antecedem a cirurgia.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• Revisão de literatura reporta risco significativo de hipoglicemias na maioria dos pacientes com diabetes (70%) que usam medicações orais que aumentam ou estimulam a secreção de insulina como sulfoniluréias e glinidas.¹⁵

• O uso da clorpropamida é bastante raro nos dias atuais, tendo sido substituída por sulfonilureias mais modernas e seguras. Entretanto, pacientes com uso desta medicação ainda são atendidos com certa frequência. Sua meia-vida é mais longa, devendo ser retirada com maior antecedência.

R5 – DEVE SER CONSIDERADO manter o uso da metformina até o dia anterior à cirurgia e a reintrodução após o procedimento, individualizando de acordo com a evolução clínica, na ausência de complicações cirúrgicas.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências:

• No estudo de Bano e col., com 1800 pacientes, sendo que 387 usaram metformina até a noite anterior da revascularização miocárdica, não houve diferença na incidência de acidose láctica entre usuários de metformina, não usuários e pacientes sem diabetes. Não ocorreram outras diferenças entre os grupos.¹⁷

• O presente painel não encontrou evidências de que o número de casos de acidose lática esteja aumentado em pacientes usando metformina. Uma metanálise da Cochrane com 357 trials prospectivos e estudos de coorte, com 70,490 pacientes-ano no grupo metformina e 55,451 pacientes-ano no grupo não usando metformina, a incidência verdadeira de acidose lática por 100,000 pacientes-ano foi 4.3 casos no grupo metformina e 5.4 casos no grupo não usando metformina. Estes dados, no entanto, não referem especificamente ao uso no período peri-operatório.¹⁸

• A segurança da metformina foi observada no estudo de Nazer e col. os quais conduziram um estudo de casos e controle para testar a manutenção da metformina no dia da cirurgia de revascularização do miocárdio e o risco de acidose láctica. O resultado revelou nível médio significativamente maior do pico de ácido lático nos não usuários de metformina e a administração perioperatória contínua de metformina não foi associada à ocorrência de acidose láctica em pacientes submetidos à cirurgia. ¹⁹

• Assim como Hulst e col., em seu ensaio clínico randomizado destacaram que a continuação da metformina em pacientes com diabetes tipo 2 no perioperatório de cirurgias não-cardíacas, não elevou os níveis de lactato a um grau clinicamente relevante.²⁰

R6 – É RECOMENDADA a suspensão dos iSGLT2 3 a 4 dias antes de cirurgia de grande porte ou de procedimentos invasivos planejados, para redução do risco de cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-E).

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

• A manutenção dos iSGLT2 antes da cirurgia pode colocar os indivíduos em risco potencialmente fatal de CAD-E.²¹

• Uma coorte retrospectiva obtida através de um banco de dados de 3 hospitais americanos, incluiu 2183 cirurgias realizadas em 1.307 pacientes. Dos 1307 pacientes, 625 (47.8%) usavam empagliflozina, 447 (34.2%) usavam canagliflozina, 214 (16.4%) usavam dapagliflozina, and 21 (1.6%) usavam ertugliflozina. Ao todo, 8 episódios de  CAD-E foram registrados, sendo que, destes, 5 pacientes haviam realizado cirurgia de emergência. A suspensão do ISGLT2 3 dias antes do procedimento eletivo, portanto, contribuiu para a rara incidência de CAD-E neste grupo.²²

• Os iSGLT2 podem ser reiniciados assim que a ingestão oral do paciente estiver liberada e quaisquer outros fatores de risco para cetoacidose sejam resolvidos²³.

Nota importante 5: Cirurgias de emergência em uso de iSGLT2

R7 – É RECOMENDADO a suspensão dos análogos de GLP-1 e agonistas duais GIP/GLP-1 previamente à procedimentos que envolvam sedação anestésica ou anestesia geral, devido ao risco de aspiração gástrica.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• Silveira e col. realizaram um estudo retrospectivo com 404 pacientes submetidos a esofagogastroduodenoscopias (EDA) e colonoscopias, sendo 33 em uso de semaglutida nos últimos 30 dias (a maioria para tratamento de obesidade) e os demais sem uso de semaglutida ou análogos de GLP-1 no período. Foi encontrado um risco 5,15 vezes maior de presença de resíduos gástricos (24,2% dos pacientes) e 3,56 vezes maior para sintomas digestivos em pacientes em uso de semaglutida (27,3% dos pacientes) , naqueles submetidos à EDA isolada. Já em pacientes que realizaram colonoscopia em conjunto, contraditoriamente, este risco foi 4 vezes menor, levantando a hipótese de que a mudança da dieta para uma dieta líquida sem resíduos no dia anterior possa ser uma alternativa a ser estudada nestes pacientes. Dentre estes casos, o único que apresentou broncoaspiração estava no grupo Semaglutida.²⁵

• Kobori e col. também realizaram uma análise em pacientes submetidos à EDA, com uma análise retrospectiva através de propensity match score entre 205 pares de pacientes. O grupo em uso de análogos de GLP-1 apresentou um risco de apresentar resíduos gástricos de 5,4%, contra 0,49% do grupo controle, com um p=0,004, mostrando maior risco de resíduos no grupo em uso de análogos de GLP-1. Dos 11 pacientes que apresentaram resíduos no grupo GLP-1, 2 estavam em uso de liraglutida 1,8mg ao dia, 5 em uso de dulaglutida 0,75mg por semana, 2 em uso de semaglutida 0,5mg por semana e 2 em uso de semaglutida 1mg por semana. Estes pacientes utilizavam os análogos em média há 57 meses.²⁶

• Klein e Hobai descreveram um caso de um paciente de 42 anos, em uso de semaglutida para obesidade, iniciada nos últimos 2 meses, que ao fazer uma EDA para acompanhamento de esôfago de Barrett acabou sofrendo um quadro de broncoaspiração volumosa, mesmo após jejum de 18 horas, demonstrando que o esvaziamento pode estar reduzido, aumentando o risco destes eventos, apesar de ser um caso de início recente, para obesidade e com doença do refluxo gastroesofágico grave diagnosticado previamente ao uso.²⁷

• Watkins e col. realizaram uma metanálise de estudos clínicos de pacientes submetidos à revascularização miocárdica e uso de análogos de GLP-1 no perioperatório. Apesar de mostrarem melhor controle glicêmico, sem aumento de hipoglicemias ou eventos relativos à arritmia e função cardíaca, frente ao tratamento padrão, esta análise não teve poder para verificar questões importantes de segurança, como mortalidade, episódios de broncoaspiração, náusea ou vômitos. No caso da mortalidade, em todos os 7 estudos analisados, foram descritos apenas 8 casos, sendo 3 em uso de GLP-1-RA (1,2% – IC95 0-4%) e 5 no grupo tratamento padrão (1,6% – IC95 0-6%), o que impossibilita uma melhor análise.²⁸

• Deane e col. mostraram que o emprego de análogo de GLP-1 retarda o esvaziamento gástrico de maneira significativa naqueles indivíduos cujo esvaziamento gástrico é normal ou acelerado. Dessa forma, pacientes com DM, os quais possuem maior risco de gastroparesia, podem apresentar maior risco de broncoaspiração mesmo com a suspensão do análogo de GLP-1, sendo uma população a ser observada com maior cuidado no pré-operatório, tendo cuidado especial à semiologia, usuários de análogos de GLP-1 ou não.²⁹

• Meier e col. mostraram que o retardo do esvaziamento gástrico é maior nas primeiras 8 semanas de uso de liraglutida retornando a níveis mais próximos ao basal após este intervalo. Merecendo assim um maior cuidado nos pacientes que utilizam a medicação há pouco tempo.³⁰

• Dentro do painel de especialistas, entre autores e comitê editorial, foram levantados casos não publicados de broncoaspiração grave, inclusive 1 óbito em um dos hospitais, o que levantou a hipótese de alerta para a falta de dados de segurança para um uso maior ou irrestrito, principalmente nos casos em que a via aérea fique desprotegida. Na hipótese de suspensão da medicação, o médico assistente deve ser comunicado e realizar o ajuste do tratamento, incluindo outras classes, caso necessário, evitando a hiperglicemia, que também é maléfica neste período. Apesar de parecer uma terapia promissora em pacientes perioperatórios, a falta de dados de segurança ainda impossibilita um uso maior, até termos dados de segurança suficientes. Existem diversos estudos registrados em andamento, que podem levar a uma recomendação diferente, tanto mais restritiva, quanto mais liberal nos próximos anos. Este painel se manterá atento para qualquer atualização.

Nota importante 6: Tempo necessário para suspensão do análogo de GLP-1 que forem submetidos à sedação ou anestesia pré-operatória.

Nota importante 7: Condução dos pacientes em uso de análogo de GLP-1 que forem submetidos à sedação ou anestesia pré-operatória.

Nota importante 8: Avaliação da presença de resíduo gástrico antes do procedimento

R8 – É RECOMENDADO a manutenção dos inibidores de DPP-4 no período perioperatório de cirurgias eletivas.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• Vellanki e col. avaliaram o uso de linagliptina em um estudo clínico randomizado de 250 pacientes cirúrgicos, comparados a pacientes em terapia basal-bolus, mostrando eficácia semelhante nos pacientes que apresentavam glicemias inferiores a 200mg/dL, com redução de 86% nos eventos de hipoglicemia.³¹

• Umpierrez e col., em um estudo randomizado, com 90 participantes apresentando bom controle prévio da glicemia, foram divididos em 3 grupos: sitagliptina isolada, sitagliptina associada a basal e basal-bolus. Os níveis de hipo e hiperglicemia foram semelhantes, com a vantagem de menor uso de insulina nos grupos de sitagliptina.³²

• Pasquel e col., em um estudo randomizado, prospectivo e multicêntrico, com 277 pacientes clínicos e cirúrgicos com glicemias entre 140 e 400mg/dL, mostraram não-inferioridade do tratamento com sitagliptina associada a insulina basal quando comparada ao uso de basal-bolus.³³

• Pérez-Belmonte e col. avaliaram retrospectivamente, através de propensity match score, 227 pares de pacientes cirúrgicos, mostrando resultados semelhantes entre o uso de terapia basal-bolus e basal associado a linagliptina.³⁴

• Em outra publicação, Pérez-Belmonte e col. avaliaram novamente de forma retrospectiva, através de propensity match score, 120 pares de pacientes cirúrgicos, com glicemias inferiores a 240mg/dL e sem uso de injetáveis. A análise dos dados mostrou níveis semelhantes de hiperglicemia, com menor uso de insulina e menos hipoglicemia no grupo Linagliptina associada à insulina basal, contra a terapia basal-bolus.³⁵

• O conjunto de estudos clínicos e a segurança demonstrada, apesar da baixa potência para reduzir glicemias mais altas, levou o painel a sugerir a manutenção do uso nos pacientes que já venham utilizando, independentemente de ser ambulatorial ou permaneçam internados, desde que observados os ajustes para função renal. Exceções feitas aos pacientes críticos e ao uso da saxagliptina que esteve relacionada ao aumento de internações por insuficiência cardíaca no estudo SAVOR.³⁶

R9 – PODE SER CONSIDERADO a manutenção ambulatorial das tiazolinedionas no período perioperatório de cirurgias eletivas não cardíacas.

Classe IIb

Nível C

Sumário de evidências:

• Segundo a revisão de literatura de Preiser e col., as tiazolinedionas poderiam ser mantidas no dia da realização de cirurgias eletivas, sem previsão de internação prolongada.³⁷

• Devemos lembrar que esta classe está associada a retenção hídrica e pode levar à descompensação cardíaca em pacientes predispostos, entretanto sua ação é cumulativa e seus efeitos demoram semanas para deixarem de ser exercidos.³⁸ 

• O painel reforça a necessidade de cuidado na prescrição desta classe, seguindo as recomendações constantes no capítulo de Tratamento Farmacológico da Hiperglicemia no DM2 e caso o paciente seja internado, seja seguido com base nos capítulos de Rastreio e controle da hiperglicemia nos pacientes críticos ou não críticos.⁸

R10 – DEVE SER CONSIDERADO a manutenção da dose convencional de insulina basal de longa ação na véspera da cirurgia, com a redução de 20-30% da dose a partir da noite anterior até o final do período de jejum. Para análogos ultralentos, esta redução deve acontecer com 72 horas de antecedência.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências:

• Demma e col. mostraram recentemente, que a administração de 75% da dose de insulina basal de longa ação a partir da noite anterior à cirurgia está associada a mais pacientes se apresentando à cirurgia com glicemia no intervalo alvo.¹⁶

• O painel de especialistas chama a atenção para os casos que vemos frequentemente de pacientes com uso de altas doses de insulina basal (Mais de 60% da dose total de insulina ou acima de 0,6ui/kg.dia), nos quais esta redução deve ser maior, em torno de 50%.

• Em casos de uso de insulinas ultralentas, que possuem maior meia vida (glargina U300 ou degludeca), esta redução deve acontecer com 2 a 3 dias de antecedência, devido à sua farmacocinética.³⁹

Nota Importante 9: Insulina basal em pacientes com DM tipo 1, LADA e pancreatectomizados

R11 – DEVE SER CONSIDERADO a manutenção da dose convencional de insulina intermediária (NPH) na noite anterior à cirurgia, com redução da dose habitual em 50% na manhã do procedimento.

Classe IIa

Nível C

Sumário de evidências:

• Baseado em estudos realizados com insulinas de longa ação, variação na farmacocinética das insulinas, a conduta de ajustar a dose da insulina NPH apenas na manhã do procedimento, pode ser realizada com segurança.^16,39

• Habitualmente, em nosso meio, os pacientes em uso de insulina NPH utilizam uma proporção muito grande de insulina basal, sendo recomendada uma redução de 50% da dose, como no caso de altas doses de insulina de longa ação.

R12 – É RECOMENDADO a suspensão das doses prandiais fixas de insulina de ação curta, no período de jejum, mantendo-as apenas para correção de eventuais hiperglicemias.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• As insulinas de ação curta geralmente são usadas para controlar a elevação da glicemia pós-prandial e, portanto, devem ser evitadas no dia da cirurgia e enquanto os pacientes estiverem em jejum, salvo para correções de eventuais hiperglicemias. ^16,39

Tabela 1: Manejo das medicações antidiabéticas no pré-operatório de cirurgia eletiva

R13 – É RECOMENDADO um controle glicêmico moderado, com metas de glicemia de 140 a 180mg/dL, visando evitar glicemias abaixo de 70mg/dL.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• Umpierrez e col. conduziram um ensaio clínico randomizado entre pacientes que se submeteram à revascularização miocárdica, utilizando um algoritmo informatizado para controle das taxas de infusão, concluindo que em pacientes com DM prévio a terapia intensiva com insulina para atingir a glicemia de 100 e 140 mg/dL não reduziu significativamente as complicações perioperatórias em comparação com a glicose alvo de 141 e 180 mg/dL. Já em pacientes sem DM prévio, a análise de subgrupo mostrou um número menor de complicações.⁴⁰

• Sathia e col. em seu estudo de revisão sistemática com metanálise, observaram que um alvo glicêmico moderado estava associado à redução da mortalidade pós-operatória e acidente vascular cerebral e que não houve vantagem em direcionar um controle mais rigoroso (<150mg/dl).⁴¹

• A revisão publicada por Abdelmalak e col. demonstra que um controle glicêmico mais rígido pode ser apropriado em populações de pacientes muito selecionadas, como entre pacientes que apresentam hiperglicemia, mas não têm o diagnóstico prévio de diabetes, sendo que e os profissionais de saúde devem estar cientes do risco de hipoglicemia quando essa abordagem é usada.⁴²

• Os autores do artigo de revisão Kalra e col. explicam que a adaptação fisiológica normal do corpo à hipoglicemia pode ser atenuada em grande parte por analgésicos e sedativos durante o pós-operatório, sendo um risco a ser considerado.⁴³

Nota Importante 10: Metas rígidas

Nota Importante 11: Risco de Hipoglicemia grave em anestesia geral

R14 – É RECOMENDADO realizar controle glicêmico intra-operatório, com glicemia capilar, venosa ou arterial, a cada 1 hora, em cirurgias de médio e grande porte.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• No período perioperatório de cirurgias de médio e grande porte, a hiperglicemia está associada a piores desfechos clínicos com aumento de morbi-mortalidade e tempo de internação.^45–47

• Estudos conduzidos no período perioperatório de cirurgias cardíacas, torácicas, vasculares, ortopédicas, neurocirurgias e cirurgias em geral demonstram que o controle glicêmico apropriado esteve associado a melhores desfechos clínicos.^4,44–50

R15 – É RECOMENDADO que o controle da glicemia dos pacientes hiperglicêmicos seja realizado com insulina regular por via intravenosa no período intraoperatório e pós-operatório imediato, em cirurgias de grande porte em paciente em unidade de terapia intensiva.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• A Insulinoterapia por via intravenosa mostrou ser eficaz e segura para promover o bom controle glicêmico no período intra e pós-operatório imediato.^44-50

• O clássico estudo de Van den Bergh e cols., de 2001, avaliou pacientes críticos cirúrgicos demonstrando benefícios com uso de insulinoterapia intravenosa na redução de mortalidade e complicações⁴⁵. Estudos posteriores randomizados, controlados, conduzidos em perioperatório de cirurgia cardíaca e não-cardíaca corroboram os benefícios do controle da hiperglicemia perioperatória.^4,44–51

• Recente revisão sistemática publicada em 2022 demonstra a importância do controle glicêmico na redução de infecção de sítio cirúrgico e de complicações peri-operatórias.⁵¹

• Há divergências na literatura em relação às metas de glicemia a serem atingidas durante a insulinoterapia perioperatória. O estudo multicêntrico NICE-SUGAR foi desenhado para avaliar alvo glicêmico ideal em pacientes críticos, contemplando 38% de pacientes em perioperatório e os resultados demonstraram redução de sobrevida e alta incidência de hipoglicemia com metas estritas entre 81- 108 mg/dl.^52,53

• Dessa forma, recomenda- se o uso de insulina intravenosa para controle glicêmico nos períodos intra e pós-operatórios imediato de cirurgias de grande porte com metas de glicemia menos estritas (140-180mg/dL). Além disso, a fim de evitar hipoglicemias, os protocolos de insulina venosa devem contemplar ajustes na taxa de infusão de insulina horária de acordo com glicemia e monitorização de glicemia a cada 1 hora. A insulina Regular endovenosa apresenta meia-vida de 5 minutos, possibilitando rápida titulação e reversão em casos de hipoglicemia.

• Diversos protocolos de insulina regular por via intravenosa estão disponíveis na literatura. O protocolo ideal deve ser aquele que atenda às recomendações de ajuste de insulina horária de acordo com glicemia e que seja de amplo conhecimento pela equipe assistente.

Nota Importante 12: Protocolos de insulina endovenosa

Nota Importante 13: Diluição, preparação e substituição da solução de insulina

R16 – É RECOMENDADO uso de insulina subcutânea no esquema basal, basal-plus ou basal-bolus em pacientes internados, não críticos, com hiperglicemia no período peri-operatório.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• Em pós-operatório de pacientes não-críticos após procedimentos cirúrgicos menores, recomenda-se uso de insulinoterapia basal-bolus para controle da glicemia, evitando uso isolado de esquema de insulina suplementar de correção. Umpierrez e col., em dois estudos randomizados, demonstraram melhores desfechos perioperatórios com a implementação de esquema de insulinoterapia basal-bolus e basal-plus em comparação com o esquema de correção apenas.^7,54

• Van den Boom e col., em uma análise retrospectiva de 431.480 cirurgias realizadas na “Duke University Health System” evidenciaram a associação da média das glicemias capilares nos primeiros 3 dias de pós-operatório com a mortalidade em 30 dias. O controle glicêmico nos primeiros três dias de pós operatório e a mortalidade foram positivamente associadas para os casos não cardíacos: 1,0% de mortalidade com glicemia média de 100 mg/dL e 1,6% com glicose média de 200 mg/dL. Para procedimentos cardíacos, houve uma notável relação em forma de U entre glicemia e mortalidade, variando de 4,5% a 100 mg/dL a um nadir de 1,5% a 140 mg/dL e subindo novamente para 6,9% a 200 mg/dL. Esta relação evidencia os efeitos deletérios da hipoglicemia e da hiperglicemia no perioperatório.²

Nota Importante 14: Uso da insulina basal antes da suspensão da infusão EV

Nota Importante 15: Uso prévio de insulina em cirurgias de pequeno porte ou curtas

Nota Importante 16: Uso de sensores de glicemia intersticiais

Nota Importante 17: Uso de bombas de insulina subcutânea

Nota Importante 18: Uso de líquidos com carboidratos duas a três horas antes da cirurgia para abreviar o jejum em pacientes com diabetes

Tabela de Recomendações

Referências

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Cite este artigo

Emerson Cestari Marino, Leandra Negretto, Rogerio Silicani Ribeiro, Denise Momesso, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa. Rastreio e Controle da Hiperglicemia no Perioperatório. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/5238993.2023-7, ISBN: 978-85-5722-906-8.