Autores: Fernando Malerbi, Rafael Andrade, Paulo Morales, Solange Travassos
Editor de Seção: Melanie Rodacki
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
Última revisão em: 21/12/2021
DOI: 10.29327/557753.2022-17 | Cite este Artigo
Introdução
A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum e específica do diabetes mellitus (DM).1 Uma metanálise de 35 estudos com mais de 20 mil pacientes estimou as prevalências de RD, edema macular (EMD) e RD com risco de perda de visão respectivamente em 34,6%, 6,8% e 10%.2
A RD está consistentemente associada a outras complicações do diabetes, e sua gravidade está ligada a um maior risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares.3 O diagnóstico da RD aumenta a probabilidade de doença renal, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular.2,3 A RD proliferativa (RDP) é forte preditora para doença arterial periférica, aumentando o risco de ulceração e amputação dos membros inferiores.3
Diagnóstico e tratamento precoces melhoram o prognóstico da RD, reduzindo o risco de dano visual irreversível. O atraso no diagnóstico e o surgimento das formas graves constituem a principal causa de perda visual evitável na população economicamente ativa.4 Um estudo com 1.644 pessoas com DM tipo 1 (DM1) e mau controle glicêmico (HbA1c média de 9%) encontrou prevalência de 35,7% de RD, 12% de quadros graves e 2,7% de EMD.5 A prevalência de RD em uma amostra de 824 pessoas com DM2 na população brasileira foi de 37,3%.6
Classificação
A classificação adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para RD e as suas características estão descritas no Tabela1.
Tabela 1. Classificação da Retinopatia Diabética.⁷
CLASSIFICAÇÃO | ACHADOS RETINIANOS |
Ausência de retinopatia | Normal |
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve |
Somente microaneurismas |
RDNP moderada | Microaneurismas e outras alterações que não caracterizam retinopatia grave |
RDNP grave |
Qualquer uma dessas três alterações:
|
RDNP muito grave | Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave |
Retinopatia diabética proliferativa (RDP) | Presença de neovascularização: no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea |
Tabela 2. Fatores de Risco Identificados para RD.
Duração do diabetes⁸ | Gestação¹² | Variabilidade glicêmica¹⁶-¹⁷ |
Doença renal crônica⁹ | Hipertensão arterial sistêmica¹³ | Hipoglicemia¹⁸ |
Mau controle glicêmico¹⁰ | Dislipidemia¹⁴ | Anemia¹⁹ |
Puberdade¹¹ | Melhora muito rápida do controle glicêmico em indivíduos cronicamente mal controlados¹⁵ | Transtornos alimentares²⁰ |
A doença ocular diabética não se limita apenas à retinopatia, podendo também acometer outros tecidos oculares. O Tabela 3 descreve as patologias não retinianas associadas ao diabetes.
Tabela 3. Outras Doenças Oculares no Diabetes.
ESTRUTURA / DOENÇA | CARACTERÍSTICA |
Pálpebras e vias lacrimais²¹-²² | Blefarites, dacriocistites, abcessos e celulites orbitária |
Córnea²³-²⁴ | Diminuição da sensibilidade, erosões recorrentes, úlceras e complicações do uso de lentes de contato, neuropatia diabética córnea |
Cristalino²⁵-²⁸ | Flutuações refracionais associadas à variabilidade glicêmica por efeito osmótico. Desenvolvimento mais frequente e mais precoce de catarata, com risco de piora da RD e do EMD com a cirurgia |
Glaucoma²⁹ | Glaucoma neovascular |
Neuropatias³⁰-³² | Papilopatia diabética, lesões dos nervos oculomotores |
O rastreamento da RD e do EMD em suas fases iniciais justifica-se pela ausência de sintomas e pela eficácia do tratamento preventivo da perda visual.
Recomendações
Rastreamento
R1 – É RECOMENDADO iniciar o rastreamento da RD em todos os adultos com DM1 ao completar cinco anos de duração do diabetes.
Classe I | Nível B |
- No ensaio clínico randomizado DCCT, 1.613 indivíduos com menos de cinco anos de DM1 foram submetidos a rastreamento para retinopatia, o qual apontou que 874 apresentavam evidências de RD. Neste grupo não houve nenhum caso de retinopatia proliferativa e apenas seis casos de retinopatia pré-proliferativa (0,4% do total) foram identificados.33
- De acordo com o Canadian Ophthalmological Society Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy, estima-se que, em indivíduos com DM1, após a puberdade, sejam necessários pelo menos cinco anos após o início da hiperglicemia para o desenvolvimento de RD que ameace a visão.34
R2 – Em crianças e adolescentes com DM1, DEVE SER CONSIDERADO o rastreamento da RD a partir dos 11 anos de idade com, pelo menos, dois a cinco anos de duração do diabetes.
Classe IIa | Nível B |
- Nos adolescentes raramente há desenvolvimento de RD e outras complicações crônicas do DM antes da puberdade. Em uma coorte, 2.125 adolescentes com DM1, com idade entre 12 anos e 13 anos e duração do DM1 menor que cinco anos, foram submetidos a rastreamento para RD. A prevalência de RD foi de 10,35%, porém em apenas três casos (0,17%) houve imagens indicativas de RD com critérios para encaminhamento especializado.35
- Wang et al.36 avaliaram jovens com DM1 recém-diagnosticados com mediana de 12 anos de idade por um período médio de 3,2 anos de seguimento e identificaram incidência de RD de 20,1% no grupo como um todo.Nos jovens com três anos a cinco anos de diagnóstico de DM1, 18% já apresentavam RD, o que indica a necessidade de rastreamento dessa condição antes de cinco anos de doença nessa faixa etária. A RD proliferativa é pouco frequente nessa faixa etária, tendo sido identificada em menos de 1% dos casos de DM1. Entretanto, como adolescentes apresentam maior risco de progressão da RD com maior risco de ameaçar a visão, em comparação aos adultos com DM, o rastreamento deve ser iniciado mais cedo, a partir de dois anos de duração do DM1 nessa faixa etária.36,37
Nota importante 1:
R3 – Em pessoas com DM2, É RECOMENDADO iniciar o rastreamento de RD no momento do diagnóstico do diabetes.
Classe I | Nível B |
- No estudo Diabetes Prevention Program, 594 adultos com pré-diabetes desenvolveram DM2 apresentando prevalência de RD, aos três anos de diagnóstico, de 12,6%.38 Destes, 10,8% tinham retinopatia leve e 1,8% apresentavam retinopatia moderada. Não houve nenhum caso de RDP.
- Pacientes com DM2 frequentemente são diagnosticados após longo tempo de duração do DM e por isso o rastreamento deve ser feito ao diagnóstico.
R4 – Após rastreamento inicial da RD, na ausência de RD ou em casos de RD leve, é RECOMENDADO acompanhamento anual. Em casos de RD moderada ou grave, recomenda-se maior frequência de revisões.
Classe I | Nível B |
- Uma subanálise do DCCT/EDIC39 avaliou a progressão das diversas fases da RD para retinopatia proliferativa ou edema macular clinicamente significativo, em adultos com DM1. Nos casos de ausência de RD ou RD leve, o risco de progressão em um ano foi baixo, respectivamente 0,10% (0,09–0,11%) e 0,59% (0,53–0,67%). Nos casos de RD mais avançada, o risco de progressão em um ano para RDP foi maior, respectivamente 12,3% (11,3–13,5%) e 32,5% (23,8–44,2%) para RD moderada e grave.
- Uma revisão sistemática realizada em 2016 com dados de 262.541 indivíduos, sendo 87% com DM2, concluiu que a evidência atual não apoia aumentar o intervalo de triagem para além de um ano.40
R5 – É RECOMENDADO realizar avaliação oftalmológica inicial com as pupilas dilatadas, contando ao menos com exame de retinografia ou mapeamento de retina e biomicroscopia de fundo.
Classe I | Nível B |
- As principais estratégias para rastreamento de RD são: o mapeamento de retina por meio de oftalmoscopia indireta, a biomicroscopia de fundo e a retinografia, exame que consiste em fotografias padronizadas da retina. Cada estratégia tem seu perfil de custo-efetividade, de acordo com as características clínicas e oftalmológicas do indivíduo e do sistema de saúde.
- A retinografia com midríase mostrou concordância substancial com a oftalmoscopia indireta binocular em estudo com 1.266 indivíduos com DM1 da população brasileira.41
R6 – O uso de programas que utilizam a fotografia retiniana com leitura remota DEVE SER CONSIDERADO para ampliar o acesso ao rastreamento da RD.
Classe IIa | Nível B |
- Uma revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados controlados sugerem que a teleoftalmologia para RD é tão eficaz quanto o exame presencial, e potencialmente aumenta a participação da pessoa com DM no rastreamento.42
Nota importante 2:
- O exame oftalmológico deve ser realizado em todas as pessoas com DM, incluindo o mapeamento de retina sob midríase medicamentosa. A fotografia da retina, com leitura remota por especialistas, permite a triagem em áreas onde não há oftalmologistas qualificados. A interpretação deve ser realizada por um oftalmologista treinado, e casos de imagens com qualidade insuficiente ou com anormalidades significativas necessitam de encaminhamento para exame presencial e aprofundamento diagnóstico. As imagens e os resultados devem ser documentados, armazenados e disponíveis à equipe.43–45
Rastreamento em gestantes
R7 – Em mulheres com DM prévio à gestação que engravidam, têm planos de engravidar ou com DM diagnosticado na gestação, é RECOMENDADO aconselhamento sobre os riscos envolvendo RD e encaminhamento para exame oftalmológico.
Classe I | Nível C |
- Na gestação há maior risco de desenvolvimento e progressão de RD.46 O aconselhamento preconcepcional e o exame oftalmológico durante a gestação permitem o diagnóstico e o tratamento precoces, podendo mudar o prognóstico.4
Nota importante 3:
- É recomendado o planejamento da gravidez com o uso de medidas contraceptivas até que se obtenha controle glicêmico adequado. Caso a pessoa apresente RD, deve-se obter estabilização do quadro com tratamento específico antes da gravidez, discutindo-se o risco de piora da RD com a gestação.
R8 – Em gestantes com DM preexistente, é RECOMENDADO realizar exame da retina a cada trimestre durante a gestação e durante o primeiro ano pós-parto.
Classe I | Nível B |
- Em ensaio clínico randomizado DCCT, gestantes em tratamento intensivo tiveram risco de piora da RD 1,63 vez maior em relação às não gestantes. Apesar da piora transitória da RD na gestação, ao final do estudo não houve diferença quanto à RD nas mulheres que engravidaram em relação às não gestantes.46
- Em uma análise retrospectiva, Bourry et al.47 avaliaram evolução e desenvolvimento de RD em 499 gestações de 375 mulheres com DM1, demonstrando progressão de 21,8%. Destas, 30,3% apresentavam RD antes da gestação. Novos casos de RD foram detectados em 24,4% dos casos. Os fatores associados ao desenvolvimento e pior progressão da RD foram HbA1c elevada e duração de DM > 10 anos, enquanto o uso de bomba de insulina foi relacionado à menor progressão.
- O rastreamento de RD deve ser feito em mulheres com DM diagnosticado na gestação, pois estas têm risco de apresentar RD ao diagnóstico, diferentemente do que ocorre no DMG.48
Nota importante 4:
- Mulheres que desenvolvem DMG não requerem exames oftalmológicos durante a gravidez, pois não parecem ter maior risco de desenvolver RD.48
Prevenção de perda visual
R9 – É RECOMENDADO otimizar o controle glicêmico para reduzir o risco de surgimento ou retardar a progressão da RD.
Classe I | Nível A |
- A prevalência e a gravidade da RD estão fortemente relacionadas ao nível de controle glicêmico.49 Grandes estudos prospectivos randomizados, como o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)50 e o United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS)51, mostraram que o manejo intensivo do diabetes previne ou retarda o início e a progressão da RD e melhora a função visual.52,53
- No DCCT50, ficou demonstrado que a diminuição de um ponto percentual na HbA1c de pessoas com DM1 reduziu incidência e a progressão da RD em aproximadamente 35% e 20%, respectivamente.
- O estudo UKPDS51 encontrou resultados semelhantes em pessoas com DM2; cada ponto percentual de redução na HbA1c esteve associado à redução de 37% no desenvolvimento de retinopatia.
- Os benefícios do controle intensivo da glicemia na prevenção e na progressão da RD foram avaliados em uma revisão Cochrane52, incluindo doze estudos e 2.230 pessoas com DM, com acompanhamento médio de 6,5 anos. Os resultados mostraram que o tratamento intensivo foi eficaz em reduzir o risco de aparecimento de RD (6,2% vs. 23,2%; p < 0,00001) e sua progressão (23,2% vs. 38,7%, p < 0.0001).
- Uma metanálise com dados de estudos ACCORD, UKPDS, VADT e ADVANCE, comparando tratamento intensivo vs. convencional, estimou uma redução de risco de 13%; (p = 0,004) para eventos oculares favorecendo o tratamento intensivo.53
R10 – Em indivíduos com DM cronicamente mal controlado, a avaliação da retina DEVE SER CONSIDERADA antes do início do tratamento, devendo haver acompanhamento mais frequente se houver diagnóstico de RD.
Classe IIa | Nível C |
- Em diversas situações clínicas, estudos mostraram que a obtenção muito rápida do bom controle glicêmico em pessoas cronicamente mal controladas pode resultar em piora da RD. Isso foi visto em uma subanálise do estudo do DCCT54 no primeiro ano do DM1,no DM2 com ou sem o uso de insulina, após cirurgia bariátrica55, após transplante de pâncreas56, na gestação57 e no início do tratamento com bomba de insulina.58
- Na subanálise citada54, nas visitas de 6 meses e 12 meses, um maior número de pessoas no grupo intensivo teve piora inicial da retinopatia, comparado ao grupo convencional (13,1% vs. 7,6%). No entanto, houve benefício duradouro significativo no grupo do controle intensivo nos meses e anos subsequentes. Os indivíduos que apresentaram piora inicial da RD tinham HbA1c mais elevada no início do estudo e apresentaram maiores reduções de HbA1c nos primeiros seis meses, em comparação com os demais.
- Em um estudo observacional, Sander et al.59 identificaram que variações rápidas na HbA1c em seis meses (redução ou aumento > 0,5%) foram um fator de risco independente para progressão de retinopatia em pessoas com DM1 que já apresentavam RD.
R11 – É RECOMENDADO otimizar o controle da pressão arterial para reduzir o risco e retardar a progressão da RD.
Classe I | Nível A |
- A associação entre hipertensão e RD foi bem demonstrada no estudo epidemiológico de Wisconsin. Este estudo mostrou uma clara associação com a gravidade da RD no DM1. A pressão sistólica foi preditora da incidência de RD, e a pressão diastólica preditora de sua progressão em quatro anos. Em pessoas com DM2, a pressão arterial não foi preditora de incidência nem de progressão da RD.
- O UKPDS 3660 demonstrou que o controle intensivo da pressão arterial reduz o risco de progressão de doença microvascular, incluindo RD com tratamento intensivo. O estudo randomizou 4.801 indivíduos com DM2, sendo que 1.148 foram incluídos na análise de tratamento intensivo da pressão arterial. A pressão arterial sistólica mediana inicial no estudo foi de 159 mmHg. Durante o tratamento, a mediana no grupo intensivo caiu para 144/82 mmHg e 154/87 mmHg no grupo convencional. Cada 10 mmHg de decréscimo na pressão sistólica média foi associada a uma redução de risco de 13% nas complicações microvasculares. O UKPDS demonstrou redução de risco de progressão de RD de 34%, redução de perda de acuidade visual de 47% e de necessidade de fotocoagulação em 35% com controle intensivo da PA.
- O estudo ACCORD EYE14 mostrou que quando a pressão arterial está levemente elevada não parece haver benefício na retina com controle intensivo. O estudo randomizou 1.263 indivíduos com DM2 para receber tratamento intensivo ou convencional com anti-hipertensivos diversos, avaliando desfechos de progressão da RD ou necessidade de fotocoagulação/vitrectomia, em quatro anos. Pessoas com RD proliferativa ou tratados previamente com vitrectomia ou fotocoagulação foram excluídos. A pressão arterial sistólica mediana inicial no estudo foi de 137 mmHg. Durante o tratamento, a mediana em cada grupo caiu para 117 mmHg no grupo intensivo e 133 mmHg no grupo convencional. Não houve diferença na progressão da RD entre os grupos, sendo 10,4% e 8,8% respectivamente nos grupos intensivo e convencional.
R12 – O tratamento da dislipidemia É RECOMENDADO para reduzir o risco de fotocoagulação e retardar a progressão da RD.
Classe I | Nível B |
- O uso de estatinas está associado à redução do risco de novos casos de RD e à necessidade de tratamento com laser. Metanálise de estudos observacionais analisando o efeito das estatinas na RD avaliou 558.177 indivíduos com DM2 em seis estudos. A estatina foi associada à menor incidência de RD, HR 0,68 IC 95% 0,55 a 0,84, p < 0,001, porém com grande heterogeneidade: I2 = 95%. De forma geral, as estatinas foram associadas à redução da necessidade de intervenção da RD com HR de 0,72 IC 95% 0,64 a 0,80, p < 0,001 I2 = 73%.61
- No estudo ACCORD-EYE14, a adição de fenofibrato à estatina, particularmente nos indivíduos com RDNP, proporcionou redução na progressão da RD (6,5 vs. 10,2% com placebo, “odds ratio” 0,60).
- Uma subanálise do ensaio clínico randomizado FIELD62 estudou o uso de fenofibrato vs. placebo na incidência de retinopatia diabética e necessidade de tratamento com fotocoagulação em 1.512 adultos com DM2, com 50 anos a 75 anos de idade e com níveis de lípides levemente elevados, mas sem tratamento para dislipidemia. Em relação à RD, 91,7% não tinham RD diagnosticada. Ao todo, 4,1% (402) foram submetidos a laser durante seguimento aproximado de seis anos. No grupo fenofibrato e no grupo placebo, 3,4% vs. 4,9%, respectivamente, desenvolveram o desfecho, correspondendo a HR: 0,69 IC95 0,56-0,84) p = 0,002, perfazendo redução de risco absoluto de 1,5%. Nos indivíduos com RD preexistente, menor número no grupo fenofibrato teve progressão da retinopatia.
Tratamento
R13 – É RECOMENDADO encaminhar os indivíduos com diagnóstico de edema macular, RDNP grave ou RDP a um oftalmologista com experiência no manejo de RD.
Classe I | Nível C |
Nota importante 5:
- Experts recomendam que situações de maior gravidade sejam avaliadas por especialistas em retina.
R14 – É RECOMENDADO panfotocoagulação com laser para reduzir o risco de perda de visão em pessoas com RDP e RDNP grave.
Classe I | Nível A |
- O Diabetic Retinopathy Study (DRS)63, realizado com pessoas com RDP, mostrou que a panfotocoagulação reduziu em mais de 50% o risco de perda grave da visão ao longo de seis anos. O risco de perda grave da visão caiu de 15,9% nos olhos não tratados para 6,4% nos olhos tratados, com maior benefício nos indivíduos com doença de base mais avançada, incluindo neovascularização do disco óptico ou hemorragia vítrea.
- O Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)64 também observou benefícios da panfotocoagulação em pessoas com RDP proliferativa de alto risco e em indivíduos mais velhos com RDNP grave.
R15 – Diante de redução da acuidade visual, o tratamento farmacológico É RECOMENDADO para o edema macular do DM que envolve o centro da mácula.
Classe I | Nível A |
- Uma metanálise66 de ensaios clínicos randomizados mostrou que agentes anti-VEGF melhoram a visão de pessoas com EMD, comparativamente à fotocoagulação com laser. Os indivíduos aumentaram a chance de ganho de três ou mais linhas de visão e reduziram o risco de perda de três ou mais linhas. A maioria dos indivíduos requer múltiplas aplicações, com espaçamento entre as seções a partir do segundo ano de tratamento.
Nota importante 6:
- Em casos de EMD com boa acuidade visual, a conduta inicial pode ser a observação com controle clínico.67
- Não há estudos “head-to-head” comparando anti-VEGF a esteroides para tratamento de edema macular diabético. A farmacoterapia com injeção intravítrea de esteroides pode ser benéfica em pessoas com EMD. Os dispositivos de liberação lenta podem atingir efeitos terapêuticos duradouros. Todavia, podem ocasionar aumento da pressão ocular e desenvolvimento de catarata.
- O tratamento do EMD com laser focal pode ser realizado quando não houver acesso aos tratamentos farmacológicos, principalmente em cenários de escassez de recursos.68
R16 – Na presença de RD, é RECOMENDADA a manutenção do uso de ácido acetilsalicílico quando em uso para proteção cardiovascular.
Classe I | Nível B |
- O tratamento com ácido acetilsalicílico não alterou o curso da RD nem o risco de hemorragia retiniana em indivíduos inscritos no ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group)64,67. Esses achados sugerem que não há prejuízos oculares com o seu uso em pessoas com doenças cardiovasculares ou outras indicações médicas.
R17 – A vitrectomia está RECOMENDADA na RD proliferativa com hemorragia vítrea com resolução espontânea que impeça a fotocoagulação e quando há descolamento da retina atingindo a região macular ou o nervo óptico.
Classe I | Nível B |
- O Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study demonstrou que a vitrectomia precoce, em pessoas com RDP grave, traz maior benefício funcional do que o manejo convencional, analisando 616 olhos com alterações retinianas graves e acuidade visual igual a ou pior que 5/200. A maior proporção de olhos no grupo de tratamento precoce (25% versus 15%) atingiu acuidade visual igual a ou melhor que 10/20 após quatro anos.69 Além do tratamento de hemorragia vítrea refratária e do descolamento tracional de retina, outras indicações de vitrectomia na RD são o descolamento de retina combinado regmatogênico e tracional e casos de glaucoma neovascular com rubeose de íris.70
R18 – PODE SER CONSIDERADO o tratamento cirúrgico em casos selecionados de edema macular diabético.
Classe IIb | Nível C |
- Dados de uma revisão sistemática demonstram que a vitrectomia pode trazer benefício em casos selecionados de EMD, como os de tração de membranas vítreas e da membrana epirretiniana. No entanto, os resultados funcionais são variáveis e as evidências não são robustas.71
R19 – É RECOMENDADO o uso pré-operatório de agentes anti-VEGF em casos de retinopatia diabética proliferativa para reduzir as complicações oftalmológicas intra e pós-operatórias
Classe I | Nível B |
- Uma metanálise de estudos clínicos randomizados e controlados concluiu que o emprego pré-operatório de agentes anti-VEGF em pessoas com RDP torna o procedimento mais fácil e reduz as complicações intra e pós-operatórias, como por exemplo hemorragia vítrea e roturas iatrogênicas.72
R20 – É RECOMENDADO sempre avaliar o controle glicêmico antes do exame oftalmológico para refração.
Classe I | Nível C |
- A hiperglicemia é a principal causa das alterações refrativas transitórias em pessoas com DM.73 Após tratamento médico intensivo, um número considerável de indivíduos tende a se tornar mais hipermétropes, em comparação com o estado hiperglicêmico. Durante o período de tratamento, as alterações nos parâmetros topográficos da córnea podem ser uma fonte potencial de erro para a cirurgia ceratorefrativa e de catarata.74
R21 – É RECOMENDADO melhorar o controle glicêmico no pré-operatório e no pós-operatório de cirurgias intraoculares, em razão do maior risco de progressão da retinopatia nos meses subsequentes.
Classe I | Nível C |
- Um estudo retrospectivo avaliou a ocorrência e progressão da retinopatia diabética após cirurgia de catarata e sugeriu que a progressão está relacionada ao mau controle glicêmico.75 Outro estudo prospectivo encontrou relação significativa da progressão da retinopatia após a cirurgia de catarata e o controle glicêmico pré e pós-operatório, em pacientes com RDP.76
Resumo das Recomendações.
RECOMENDAÇÕES | CLASSE | NÍVEL | |
1 | É RECOMENDADO iniciar o rastreamento da RD em todos os adultos com DM1 ao completar cinco anos de duração do diabetes. | I | B |
2 | Em crianças e adolescentes com DM1, DEVE SER CONSIDERADO o rastreamento da RD a partir dos 11 anos de idade com, pelo menos, dois anos a cinco anos de duração do diabetes. | IIa | B |
3 | Em pessoas com DM2, é RECOMENDADO iniciar o rastreamento de RD no momento do diagnóstico do diabetes. | I | B |
4 | Após rastreamento inicial da RD, na ausência de RD ou em casos de RD leve, é RECOMENDADO acompanhamento anual. Em casos de RD moderada ou grave, recomenda-se maior frequência de revisões. | I | B |
5 | É RECOMENDADO realizar avaliação oftalmológica inicial com as pupilas dilatadas, contando ao menos com exame de retinografia ou mapeamento de retina e biomicroscopia de fundo. | I | B |
6 | O uso de programas que utilizam a fotografia retiniana com leitura remota DEVE SER CONSIDERADO para ampliar o acesso ao rastreamento da RD. | IIa | B |
7 | Em mulheres com DM prévio à gestação que engravidaram ou têm planos de engravidar ou ainda com DM2 diagnosticado durante a gestação, é RECOMENDADO o aconselhamento sobre os riscos envolvendo RD e o exame oftalmológico. | I | C |
8 | Em gestantes com DM preexistente é RECOMENDADO realizar exame da retina a cada trimestre durante a gestação e durante o primeiro ano pós-parto. | I | B |
9 | É RECOMENDADO otimizar o controle glicêmico para reduzir o risco de surgimento ou retardar a progressão da RD. | I | A |
10 | Em indivíduos com DM cronicamente mal controlado, a avaliação da retina DEVE SER CONSIDERADA antes do início do tratamento, devendo haver acompanhamento mais frequente se houver diagnóstico de RD. | IIa | C |
11 | É RECOMENDADO otimizar o controle da pressão arterial para reduzir o risco e retardar a progressão da RD. | I | A |
12 | O tratamento da dislipidemia É RECOMENDADO para reduzir o risco de fotocoagulação e retardar a progressão da RD. | I | B |
13 | É RECOMENDADO encaminhar indivíduos com diagnóstico de edema macular, RDNP grave ou RDP a um oftalmologista com experiência no manejo de RD. | I | C |
14 | É RECOMENDADO fotocoagulação com laser para reduzir o risco de perda de visão em pessoas com RDP e RDNP grave. | I | A |
15 | O tratamento farmacológico É RECOMENDADO para o edema macular do DM que envolve o centro da mácula na presença de redução da acuidade visual. | I | A |
16 | Na presença de RD, é RECOMENDADA a manutenção do uso de ácido acetilsalicílico quando em uso para proteção cardiovascular. | I | B |
17 | A vitrectomia está RECOMENDADA na retinopatia diabética proliferativa com hemorragia vítrea sem resolução espontânea que impeça a fotocoagulação, e quando há descolamento da retina atingindo a região macular ou o nervo óptico. | I | B |
18 | PODE SER CONSIDERADO o tratamento cirúrgico em casos selecionados de edema macular diabético. | IIb | C |
19 | É RECOMENDADO o uso pré-operatório de agentes anti-VEGF em casos de retinopatia diabética proliferativa para reduzir as complicações oftalmológicas intra e pós-operatórias. | I | B |
20 | É RECOMENDADO sempre avaliar o controle glicêmico antes do exame oftalmológico para refração. | I | C |
21 | É RECOMENDADO melhorar o controle glicêmico no pré-operatório e no pós-operatório de cirurgias intraoculares, em razão do maior risco de progressão da retinopatia nos meses subsequentes. | I | C |
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Cite este artigo
Malerbi F, Andrade R, Morales P, Travassos S, Rodacki M, Bertoluci M. Manejo da retinopatia diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-17, ISBN: 978-85-5722-906-8.