Posicionamento conjunto: 1 – Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2 – Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e 3 – Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO).

Autores: Emerson Cestari Marino1, Leandra Anália Freitas Negretto1, Rogério Silicani Ribeiro1, Denise Momesso1, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa1, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima1, Joaquim Custódio da Silva Junior1, Sérgio Vencio1, Marcio Weissheimer Lauria1, João Roberto de Sá1, Domingos A. Malerbi1, Fernando Valente1, Silmara A. O. Leite1, Danillo Ewerton Oliveira Amaral2, Gabriel Magalhães Nunes Guimarães2, Plínio da Cunha Leal2, Maristela Bueno Lopes2, Luiz Carlos Bastos Salles2, Liana Maria Torres de Araújo Azi2, Amanda Gomes Fonseca2, Lorena Ibiapina M. Carvalho2, Francília Faloni Coelho2, Bruno Halpern3, Cynthia M. Valerio3, Fabio R. Trujilho3,  Antonio Carlos Aguiar Brandão2, Ruy Lyra1 e Marcello Bertoluci1.
Editor chefe: Marcello Bertoluci
DOI: 10.29327/5660187.2025-10 | Cite este artigo

Introdução

A hiperglicemia hospitalar, com ou sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus (DM), está associada a um risco aumentado de complicações em pacientes cirúrgicos. Indivíduos com hiperglicemia apresentam maior tempo de internação hospitalar, maior risco de infecções nosocomiais especialmente em sítio cirúrgico e elevação da mortalidade hospitalar, sendo o impacto mais significativo entre aqueles sem DM previamente diagnosticado ^1,3 . 

O controle glicêmico adequado no perioperatório contribui para a redução dessas complicações e melhora os desfechos clínicos durante a internação ^4,7.

Para pacientes ambulatoriais ou com previsão de internação inferior a 48 horas, devem-se seguir as recomendações do capítulo “Manejo da Terapia Antidiabética no DM2” ⁸, com atenção especial às orientações sobre manutenção ou suspensão dos medicamentos, conforme destacado a seguir.

Já para pacientes com expectativa de permanência hospitalar superior a 48 horas, submetidos a cirurgias de emergência, ou com processos infecciosos, recomenda-se seguir os protocolos específicos para pacientes críticos ou não críticos, conforme estabelecido nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes ⁹.

Recomendações

R1 – É RECOMENDADO o rastreio de DM no pré-operatório de cirurgias eletivas, em pacientes com indicação de avaliação de risco cirúrgico, por meio da dosagem de glicemia em jejum e hemoglobina glicada (HbA1c).

Classe I

Nível B

Sumário de Evidências:

• Abdelmalak et al. avaliaram a prevalência de DM não diagnosticado em pacientes submetidos à cirurgia não-cardíaca e identificaram uma taxa de 10%. Além disso, observaram que a média da glicemia pré-operatória era mais elevada entre os pacientes com DM não previamente diagnosticado do que naqueles que já conheciam o diagnóstico ¹⁰.   

• Lauruschkat et al. constataram que, entre pacientes submetidos à cirurgia cardíaca sem diagnóstico prévio de DM, havia maior incidência de complicações como reintubação, ventilação mecânica prolongada e mortalidade, em comparação com pacientes com o diagnóstico já estabelecido ¹¹. 

• Panayi et al. analisaram dados do programa nacional de melhoria de qualidade do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS-NSQIP) referentes aos anos de 2021 e 2022, incluindo 502.478 pacientes com dosagem registrada de HbA1c. A prevalência de DM não diagnosticado foi de 5%, e, na análise multivariada, esses pacientes apresentaram maior risco de complicações médicas (8,9%) ¹² 

• No Brasil, uma parcela expressiva das pessoas com DM desconhece seu diagnóstico. Por isso, recomenda-se a inclusão da dosagem de glicemia em jejum e HbA1c na avaliação pré-operatória de pacientes sem diagnóstico prévio, especialmente na presença de idade superior a 35 anos ou fatores de risco para DM tipo 2 (DM2), tais como:
  • História familiar de DM2 em parente de primeiro grau;
  • Doença cardiovascular prévia;
  • Hipertensão arterial;
  • HDL-colesterol abaixo de 35 mg/dL;
  • Triglicerídeos acima de 250 mg/dL;
  • Síndrome dos ovários policísticos;
  • Acantose nigricante;
  • Sedentarismo;
  • História de pré-diabetes em exames anteriores;
  • Diabetes gestacional prévio ou parto de recém-nascido grande para a idade gestacional;
  • Escore FINDRISC alto ou muito alto;
  • Sintomas clínicos compatíveis com DM ¹³.

• Miller et al. reforçam que a consulta pré-operatória é uma oportunidade valiosa para diagnosticar o DM não identificado, além de permitir a avaliação e otimização do controle glicêmico em pacientes com DM já diagnosticado. Complicações sistêmicas associadas ao DM também devem ser investigadas e manejadas adequadamente ¹⁴.  

R2 -  É RECOMENDADO otimizar o controle glicêmico no período pré-operatório em pacientes com diagnóstico prévio de diabetes, sendo desejável que a HbA1c esteja abaixo de 8%.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

Relação entre HbA1c e mortalidade pós-operatória

• Van den Boom et al., em uma análise retrospectiva de 431.480 cirurgias realizadas no Sistema de Saúde da Duke University (EUA), evidenciaram a associação entre a HbA1c pré-operatória, a média das glicemias capilares nos três primeiros dias de pós-operatório e a mortalidade em 30 dias. Ambos os parâmetros estavam fortemente associados à mortalidade, indicando que o controle glicêmico perioperatório tem impacto prognóstico relevante ². 

Impacto da HbA1c em cirurgias cardíacas

• Halkos et al., em um estudo de coorte prospectiva com 3.089 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio entre 2002 e 2006, demonstraram que níveis elevados de HbA1c estavam associados a maior risco de mortalidade hospitalar (odds ratio [OR] = 1,40; p=0,02), infarto do miocárdio (OR = 1,55; p=0,05) e infecção esternal profunda (OR =1,38; p=0,03). Notadamente, HbA1c acima de 8,6% aumentou em quatro vezes o risco de óbito hospitalar. Cada aumento de 1% na HbA1c elevou significativamente a mortalidade e as complicações pós-operatórias, mesmo após ajustes multivariados ¹⁶. 

• Tsuruta et al., em uma coorte prospectiva japonesa com 306 pacientes com DM submetidos à cirurgia cardíaca, não observaram associação entre HbA1c e mortalidade em longo prazo (média de seguimento: 3,6 anos), mediastinite, insuficiência renal aguda ou arritmias, apesar da estratificação em três grupos (<6,5%, 6,5–7,5% e ≥7,5%) ¹⁷. 

• Subramaniam et al. avaliaram 1.461 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, encontrando associação entre HbA1c ≥ 6,5% e maior incidência de um desfecho composto de eventos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar, infarto agudo do miocárdio, reoperações, infecção esternal, tamponamento cardíaco, pneumonia, acidente vascular cerebral e insuficiência renal (OR = 1,5; IC 95%: 1,1-2,3; p = 0,02). ¹⁸ 

• Nysttröm et al., com base em registros nacionais suecos, analisaram 764 indivíduos com DM tipo 1(DM1) submetidos à cirurgia eletiva de revascularização miocárdica. Após seguimento mediano de 4,7 anos, 44% dos participantes apresentaram mortalidade ou eventos cardiovasculares maiores (MACE: infarto agudo do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca, nova revascularização miocárdica). A HbA1c mais elevada associou-se a maior risco de desfechos adversos: HbA1c >10,0% conferiu risco mais que dobrado em relação a HbA1c ≤7,0% (HR = 2,25; IC 95%: 1,29–3,94). Cada aumento de 1% na HbA1c elevou o risco em 18% (HR 1,18; IC 95%: 1,06-1,32) ¹⁹. 

Impacto de HbA1c em cirurgias não cardíacas

• Underwood et al. observaram que HbA1c acima de 8% estava associada a maior tempo de internação hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas no Brigham and Women’s Hospital entre 2005 e 2010. Além disso, sugeriram que intervenções para otimizar o controle glicêmico perioperatório podem melhorar os desfechos cirúrgicos ²⁰.   

• Seisa et al., em uma revisão sistemática de 44 estudos não randomizados envolvendo 127.791 pacientes, demonstraram que a HbA1c <7% foi associada a menor tempo de internação (-0,5 dias), menores glicemias médias no pós-operatório (-46,5 mg/dL) e redução significativa nas complicações neurológicas (-49%) e infecciosas (-46%). Contudo, observaram maior taxa de reoperações (aumento de 40%). Não foi encontrada associação significativa entre as diferentes faixas de HbA1c (<7%, <8% ou >8%) e tempo de internação, hipoglicemia, hiperglicemia, infecções ou eventos adversos. Os autores apontaram a qualidade das evidências como baixa ou muito baixa. ²¹

Ponto de corte para HbA1c no pré-operatório

• Sethuraman et al. revisaram a literatura sobre HbA1c como preditor de complicações perioperatórias e destacaram a ausência de consenso sobre o ponto de corte ideal. No entanto, os dados sugerem que valores ≤7% são mais apropriados para cirurgias complexas (coluna, articulações, cirurgias cardíacas), enquanto até 8% seria aceitável para a maioria dos procedimentos ²². 

• Panayi et al., em um estudo com 502.478 pacientes do programa nacional de melhoria de qualidade do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS-NSQIP), identificaram uma relação não linear entre HbA1c e complicações cirúrgicas, maior incidência de readmissões, complicações perioperatórias e tempo de internação. A frequência de complicações foi de 9,5% para HbA1c entre 6 e 6,9%, e aumentou para 14,5% quando >9%. O intervalo entre 7 e 8% foi o mais seguro ¹².  

Considerações sobre o adiamento da cirurgiaSimha et al., consideram razoável postergar cirurgias eletivas em pacientes com HbA1c acima de 8%, sempre que houver possibilidade de otimizar o controle glicêmico antes do procedimento. Além disso, recomendam adiar a cirurgia quando houver hiperglicemia grave (glicemia >250 mg/dL), com ou sem descompensação metabólica ¹.

R3 – É RECOMENDADO ajustar as doses de medicamentos antidiabéticos e de insulina no perioperatório, visando alcançar HbA1c abaixo de 8%, sem episódios de hipoglicemias.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

• Revisões de literatura, estudos clínicos e análises retrospectivas demonstram que o controle glicêmico no perioperatório influencia diretamente os desfechos cirúrgicos. Assim, o ajuste dos esquemas terapêuticos é fundamental para alcançar metas glicêmicas adequadas. ^{2,20,22,25,26}

• A seguir, serão discutidas as recomendações específicas quanto à manutenção ou suspensão das diferentes classes de medicamentos durante o perioperatório.

SULFONILUREIAS

R4 – É RECOMENDADO suspender os secretagogos de insulina (sulfonilureias e meglitinidas/glinidas) nas 24 horas que antecedem a cirurgia.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• Uma revisão de literatura identificou risco elevado de hipoglicemia em pacientes que utilizam medicamentos orais estimuladores da secreção de insulina, como sulfonilureias e glinidas, sendo observado em até 70% dos casos com DM. ²⁵

• Embora pouco utilizada atualmente, a clorpropamida ainda pode estar presente em prescrições de alguns pacientes. Devido à sua meia-vida prolongada, recomenda-se sua suspensão com antecedência de 48 a 72 horas. Nestes casos, é indicada a avaliação prévia por endocrinologista para definição da melhor estratégia terapêutica.

METFORMINA

R5 – DEVE SER CONSIDERADO manter o uso da metformina até o dia anterior à cirurgia e reintroduzi-la após o procedimento, individualizando a decisão de acordo com a evolução clínica e a ausência de complicações cirúrgicas.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências:

• Bano et al., em um estudo realizado com 1.800 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, dos quais 387 utilizaram metformina até a véspera da cirurgia, não observaram aumento na incidência de acidose láctica, nem outras diferenças significativas entre os grupos. ²⁷

• Uma meta-análise da Cochrane, que incluiu 347 ensaios prospectivos e estudos de coorte, avaliou 70.490 pacientes-ano no grupo metformina e 55.451 pacientes-ano no grupo sem metformina. A incidência de acidose láctica foi semelhante entre usuários e não usuários de metformina (4,3 vs. 5,4 casos por 100.000 pacientes-ano), sem aumento de risco. No entanto, esse dado não se refere especificamente ao uso perioperatório da medicação. ²⁸

• Nazer et al., em um estudo de caso-controle, avaliaram a manutenção da metformina no dia da cirurgia de revascularização do miocárdio e não encontraram associação com acidose láctica. Curiosamente, os pacientes que não usaram metformina apresentaram picos médios de lactato significativamente maiores. ²⁹

• De forma semelhante, Hulst et al., em um ensaio clínico randomizado envolvendo pacientes com DM2 submetidos a cirurgias não-cardíacas, demonstraram que a continuação da metformina não elevou os níveis de lactato a níveis clinicamente relevantes, permitindo sua manutenção mesmo durante jejum pré-operatório. ³⁰

iSGLT2

R6 – É RECOMENDADA a suspensão dos iSGLT2 em pacientes com diabetes, com antecedência de três a quatro dias antes de cirurgias de grande porte e procedimentos invasivos planejados, que envolvam redução da ingestão calórica, para minimizar o risco de cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-E). Nos demais casos, a manutenção da medicação deve ser avaliada individualmente, considerando o risco-benefício.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências:

Risco de CAD-E e impacto da suspensão dos iSGLT2

• Singh et al., em uma análise retrospectiva de 36.505 internações de pacientes com DM2, compararam aqueles que mantiveram o uso de iSGLT2 durante a internação (n = 5.936) com aqueles que tiveram a medicação suspensa (n = 30.569). Após ajustes por variáveis como gravidade, idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), etnia, uso de insulina e realização de cirurgias, o grupo que manteve o iSGLT2 apresentou risco 45% menor de mortalidade (RR = 0,55; IC 95%: 0,42–0,73; p <0,01), sem aumento de insuficiência renal aguda e com discreta redução no tempo de internação (4,9 versus 4,7 dias; RR = 0,95; IC 95%:  0,93-0,98; p <0,01). ³¹ No entanto, a manutenção dos iSGLT2 antes de cirurgias pode aumentar o risco de CAD-E, condição potencialmente fatal.  ³²

Dieta como fator de risco para CAD-E

• Thiruvenkatarajan et al., em revisão sistemática sobre episódios de CAD perioperatória (euglicêmica e hiperglicêmica) em pacientes em uso de iSGLT2, identificaram que a principal causa de CAD-E foi a modificação da dieta, especialmente a redução do aporte de carboidratos. Recomendam monitoramento clínico rigoroso e avaliação da cetonemia sempre que houver sintomas sugestivos, mesmo sem hiperglicemia significativa, com atenção ao suporte calórico adequado. ³³

Suspensão pré-operatória dos iSGLT2 e incidência de CAD-E

• Uma coorte retrospectiva com base em dados de três hospitais dos EUA incluiu 2.183 cirurgias realizadas em 1.307 pacientes em uso de iSGLT2 (empagliflozina: 47,8%, canagliflozina: 34,2%, dapagliflozina: 16,4%; ertugliflozina: 1,6%). No total, oito episódios de  CAD-E foram registrados, sendo que cinco ocorreram em pacientes submetidos a cirurgias de emergência. A suspensão do iSGLT2 três dias antes do procedimento eletivo contribuiu para a baixa incidência de CAD-E nesse grupo. ³⁴

• Seki et al., em uma revisão sistemática de 99 casos de cetoacidose perioperatória associada a iSGLT2, reforçaram a necessidade de suspensão do fármaco pelo menos três dias antes da cirurgia. Nenhum episódio foi observado com este intervalo. Os principais fatores de risco foram: jejum prolongado, estresse cirúrgico e manejo inadequado de fluidos. Cirurgias bariátricas e de revascularização do miocárdio foram as mais frequentemente associadas. Os autores confirmaram a eficácia da diretriz da Food and Drug Administration (FDA) publicada em 2020, que recomenda a suspensão 3–4 dias antes do procedimento, embora novas pesquisas sejam necessárias. ³⁵

Gravidade e resolução da CAD associada ao iSGLT2

• Umapathysivam et al., em coorte retrospectiva, observaram que a CAD associada ao iSGLT2 (iSGLT2-CAD) teve resolução significativamente mais lenta que a CAD em pacientes com DM1. O tempo mediano de resolução da acidose foi de 36 horas (IQR: 24–72) no grupo iSGLT2-CAD versus 18 horas (IQR: 12–27) no grupo DM1-CAD (p = 0,002). Esse atraso foi atribuído à menor administração de insulina nas primeiras 24h (mediana: 44 vs. 87 unidades; p = 0,01). A relativa euglicemia nesses casos pode levar a subtratamento com protocolos padrão, exigindo ajustes nas infusões de insulina e glicose para otimizar o manejo. ³⁶ 

Reintrodução dos iSGLT2 no pós-operatório

• A reintrodução dos iSGLT2 pode ser considerada após a liberação da ingestão oral e a resolução de todos os fatores de risco para cetoacidose ³⁷. 

AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 E COAGONISTAS DO RECEPTOR GLP-1/GIP

R7 -  Em pacientes usando agonistas do receptor de GLP-1 ou coagonistas do receptor GLP-1/GIP, devido ao maior risco de estase gástrica e aspiração, É RECOMENDADO iniciar dieta líquida, 24 horas antes de procedimentos com sedação ou anestesia geral, com jejum de 8 a 12 horas, podendo ser antecipado individualmente.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

Impacto da dieta e do preparo pré-operatório

• Maselli et al. analisaram 57 pacientes em uso de semaglutida, liraglutida, dulaglutida ou tirzepatida submetidos à gastrectomia vertical endoscópica. Os pacientes seguiram um protocolo padrão, com 24 horas sem ingestão de sólidos e jejum total nas 12 horas que antecederam o procedimento, sem suspensão das medicações. Nenhum deles apresentou resíduos gástricos durante a endoscopia, sugerindo que esse preparo pode ser uma alternativa segura para reduzir o risco de aspiração. ³⁸ 

• Ghazanfar et al. avaliaram retrospectivamente 306 pacientes em uso de agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP-1) submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA) entre 2019 e 2023, comparando dieta líquida clara (G1, 41,2%) e dieta regular (G2, 58,8%). A maioria (85,6%) estava em uso de arGLP-1 para DM e 10,1% relataram sintomas digestivos antes da EDA. A incidência de resíduos gástricos (RGC) foi de 1,5% no G1 versus 10% no G2 (p = 0,03). Dos pacientes com sintomas digestivos prévios, 13% apresentaram RGC, todos no grupo G2. Não houve complicações relacionadas aos procedimentos. ³⁹

• Baig et al. realizaram uma revisão sistemática com meta-análise de estudos observacionais sobre o uso de arGLP-1 e a presença de RGC em pacientes submetidos à EDA. A análise de 23 estudos (n = 262.018 pacientes) mostrou maior risco de RGC [OR = 4,54; IC 95%: 3,30–6,24; p < 0,00001] e de interrupção precoce do procedimento [OR = 4,54; IC 95%: 3,05–6,75; p < 0,00001] entre usuários de arGLP-1. Contudo, não houve diferença significativa no risco de pneumonia aspirativa [OR = 0,96; IC 95%: 0,53–1,75; p = 0,90]. Realizar EDA e colonoscopia no mesmo dia reduziu o risco de RGC [OR = 0,28; IC 95%: 0,22–0,36; p < 0,00001], possivelmente devido à preparação com dieta líquida. ⁴⁰

AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 E COAGONISTAS DO RECEPTOR GLP-1/GIP

R8 -  É RECOMENDADA a realização de ultrassonografia gástrica point-of-care (POCUS), sempre que disponível, por ser uma boa preditora de resíduo gástrico, aumentando a segurança dos procedimentos em pacientes em uso de agonistas de GLP-1 e coagonistas GLP-1/GIP.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• Kruisselbrink et al., em uma análise simulada com 40 voluntários saudáveis, após 8 horas de jejum, randomizados em 2 grupos para receber uma refeição padrão líquida ou sólida ou manter-se em jejum, por 2 vezes com intervalo superior a 24 horas, sendo avaliados com POCUS, simulando o jejum pré-operatório para cirurgias eletivas.  Um exame de ultrassonografia gástrica foi realizado de forma cega, seguindo um protocolo padronizado, sendo avaliados dados de 80 sessões de estudo. A avaliação encontrou sensibilidade de 100% (intervalo de confiança [IC] de 95%, 92,5-100), uma especificidade de 97,5% (IC de 95%, 95-100%), além de um valor preditivo positivo de 97,6% (IC de 95%, 87,8-100) e um valor preditivo negativo de 100% (IC de 95%, 92-100%). ⁴¹

• Nersessian et al., em uma análise prospectiva com a realização de ultrassonografia gástrica de 107 pacientes que utilizaram semaglutida 10 dias antes e 113 controles sem uso de semaglutida, avaliaram a presença de resíduo gástrico significativo (presença de conteúdo sólido ou >1,5mL/kg de conteúdo líquido), encontraram aumento do conteúdo gástrico residual (RGC) em 43 dos 107 pacientes (40%) no grupo semaglutida e 3 dos 113 (3%) no grupo sem semaglutida (p <  0,001). Na análise ajustada, o uso de semaglutida (OR =  36,97, IC 95%: 16,54-99,32), idade (OR = 0,95, IC 95%: 0,93-0,98) e sexo masculino (OR = 2,28, IC 95%: 1,29-4,06) foram significativamente associados ao aumento do RGC. Não houve casos de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. ⁴²

AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 E COAGONISTAS DO RECEPTOR GLP-1/GIP

R9 -  É RECOMENDADA a manutenção da dose e do intervalo habitual dos agonistas de GLP-1 e coagonistas GLP-1/GIP em pacientes com esquema estável há mais de 12 semanas e sem fatores de risco para broncoaspiração.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• Singh et al. realizaram uma meta-análise abrangente de estudos observacionais para avaliar os efeitos dos arGLP-1 em procedimentos endoscópicos. A análise incluiu 23 estudos e 77.152 pacientes, dos quais 4.449 eram usuários de arGLP-1 e 72.703 pertenciam ao grupo controle. Os resultados demonstraram que os pacientes em uso de arGLP-1 apresentaram um risco significativamente maior de RGC [OR = 15,39, IC 95%: 4,65–50,99, p <0,01] e de procedimentos abortados devido à presença de resíduos gástricos excessivos [OR = 13,86, IC 95%: 4,42–43,43, p <0,01]. Entretanto, não houve diferenças estatisticamente significativas na taxa de aspiração pulmonar entre os grupos [OR = 21,06, IC 95%: 0,13–3379,01, p = 0,24], sugerindo que, embora a retenção gástrica seja mais frequente, os eventos de aspiração são raros. Além disso, a qualidade subjetiva da preparação intestinal para colonoscopia não foi afetada pelo uso de arGLP-1 [OR = 0,94, IC 95%: 0,67–1,31, p = 0,83]. ⁴⁴

• Facciorusso et al. realizaram uma meta-análise de 13 estudos observacionais, abrangendo um total de 84.065 pacientes, para avaliar o impacto do uso de arGLP-1 na RGC, interrupção de procedimentos endoscópicos e eventos adversos. Os resultados mostraram que os usuários de arGLP-1 apresentaram um risco significativamente maior de RGC [OR = 5,56, IC 95%: 3,35–9,23], com esse efeito mantido mesmo após ajustes para variáveis como sexo, idade, IMC, DM e outras terapias [OR ajustado = 4,20, IC 95% 3,42–5,15]. A associação foi mais evidente em pacientes com DM [OR = 2,60, IC 95%: 2,23–3,02], indicando que a presença de DM pode potencializar o risco de RGC. Além disso, a análise revelou que os usuários de arGLP-1 apresentaram taxas mais elevadas de procedimentos suspensos [OR = 5,13, IC 95%: 3,01–8,75] e necessidade de repetição do exame [OR = 2,19, IC 95%: 1,43–3,35], demonstrando um impacto clínico relevante. Entretanto, não houve diferença significativa na taxa de aspiração pulmonar entre os grupos [OR = 1,75, IC 95%: 0,64–4,77], sugerindo que, embora a retenção gástrica seja mais frequente, o risco de aspiração permanece incerto. A análise de subgrupos confirmou esses achados, demonstrando que o risco de RGC persistia mesmo em pacientes com jejum ≥ 12 horas [OR = 5,47, IC 95%: 2,16–13,87] e <12 horas [OR = 4,07, IC 95%: 2,33–7,09], sem heterogeneidade significativa. ⁴⁵ 

• Chen et al. avaliaram retrospectivamente 366.476 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos entre 2020 e 2022, antes da recomendação da ASA para suspensão de arGLP-1 de longa duração por 1 semana. Na coorte, 5.931 pacientes (1,6%) tinham prescrição pré-operatória de arGLP-1. A análise ajustada para sexo, idade, região geográfica, comorbidades e cirugia de emergência não encontrou diferenças significativas nas chances de pneumonia pós-operatória (OR, 0,78; IC 95%, 0,57-1,06; p=0,12), nem de falência respiratória aguda (OR 0,89-1,06; p=0,57). Os resultados permaneceram  consistentes em 5 análises diferentes de sensibilidade entre usuários e não usuários de arGLP-1. ⁴⁵

• Aschen et al. analisaram 74.425 cirurgias realizadas em 21.772 pacientes, dos quais 20.253 faziam uso de arGLP-1. Observou-se menor risco de deiscência de sutura em seis meses e redução do risco de hematoma, sem aumento de infecções ou sangramentos. ⁴⁷ 

• Klonoff et al., em uma análise retrospectiva de 13.361 adultos, compararam 2.256 em uso de arGLP-1 com 11.405 sem uso, identificando menor risco de complicações perioperatórias, menor desaceleração do esvaziamento gástrico e menor necessidade de antieméticos nos pacientes em uso. Não houve diferença significativa em relação a íleo paralítico, aspiração, pneumonite, hipoglicemia ou mortalidade em 30 dias. ⁴⁸ 

AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 E COAGONISTAS DO RECEPTOR GLP-1/GIP

R10 -  É RECOMENDADA a suspensão dos agonistas de GLP-1 e coagonistas GLP-1/GIP por sete dias (para agonistas de longa duração) ou por um dia (para agonistas de curta duração) em pacientes com fatores de risco para broncoaspiração, em fase de escalonamento de dose ou que ainda não atingiram estabilidade terapêutica há pelo menos 12 semanas.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• Phan et al. analisaram 815 pacientes em uso de arGLP-1 submetidos à EDA. Os resultados mostraram que 8,7% desses pacientes apresentavam retenção gástrica significativa, sendo que 93% tinham diagnóstico de DM2. A suspensão dos arGLP-1 por sete dias, seguindo a recomendação da American Society of Anesthesiologists (ASA) (suspensão de 7 dias para agonistas de longa ação e 1 dia para os de curta ação), reduziu a taxa de retenção gástrica de 12,7% para 4,4%. No entanto, não houve impacto significativo na necessidade de intubação orotraqueal para manejo da retenção gástrica (28% vs. 18%). Uma análise multivariada revelou que a probabilidade de retenção gástrica aumentou proporcionalmente à glicemia (>150 mg/dL) e teve um acréscimo de 36% para cada elevação de 1% na HbA1c, mesmo após ajuste para o tipo de arGLP-1 utilizado e o tempo de suspensão. ⁴⁹

• Santos et al. investigaram a associação entre o uso recente de semaglutida e a presença de RGC em pacientes submetidos à EDA sob sedação profunda ou anestesia geral. Em uma análise retrospectiva de 1094 pacientes, sendo 123 usuários de semaglutida e 971 não usuários, o RGC foi significativamente mais frequente no grupo semaglutida (20,33% vs. 3,19%, p < 0,001). A presença de sintomas digestivos ativos, como náuseas, vômitos, dispepsia e distensão abdominal, foi o fator mais fortemente associado ao RGC [OR = 15,1, IC 95%: 9,85–23,45]. Além disso, a suspensão do semaglutida por menos de oito dias aumentou expressivamente o risco de RGC [OR = 10.0, IC 95%: 6.67–15.65], assim como suspensões entre oito e 14 dias também mantiveram associação significativa, embora com menor risco [OR = 4.59, IC 95%: 2.91–7.37]. Apenas pacientes com suspensão superior a 14 dias e sem sintomas digestivos prévios não apresentaram risco aumentado de RGC [OR = 0.77, IC 95%: 0.22–2.01], assim como suspensão acima de 21 dias, independentemente dos sintomas gástricos. Os dados apresentados sugerem que até 14 dias de suspensão ainda há risco de RGC e após este período, a persistência de sintomas gastrointestinais pode ser um fator de risco independente para retenção gástrica até o final do intervalo de 3 meias-vidas. ⁵⁵

iDPP-4

R11  – É RECOMENDADA a manutenção dos inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4) no período perioperatório de cirurgias eletivas.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

Segurança e eficácia do uso de inibidores de DPP-4 no perioperatório

• Vellanki et al. realizaram um estudo clínico randomizado com 250 pacientes cirúrgicos, comparando o uso de linagliptina ao esquema basal-bolus de insulinoterapia. Os resultados demonstraram eficácia semelhante nos pacientes com glicemias <200 mg/dL e uma redução de 86% nos episódios de hipoglicemia no grupo da linagliptina. ⁶⁴

• Umpierrez et al. conduziram um estudo randomizado com 90 participantes com bom controle glicêmico prévio, divididos em três grupos: sitagliptina isolada, sitagliptina associada à insulina basal, e esquema basal-bolus. Os três grupos apresentaram taxas semelhantes de hipoglicemia e hiperglicemia, com menor necessidade de insulina nos grupos que utilizaram sitagliptina. ⁶⁵

• Pasquel et al., em estudo randomizado, prospectivo e multicêntrico com 277 pacientes clínicos e cirúrgicos (glicemias entre 140 e 400 mg/dL), demonstraram a não inferioridade do tratamento com sitagliptina associada à insulina basal em comparação ao esquema basal-bolus. ⁶⁷

• Pérez-Belmonte et al. analisaram 227 pares de pacientes cirúrgicos em um estudo retrospectivo com escore de propensão (propensity match score), comparando o uso de esquema basal-bolus de insulinoterapia versus insulina basal associada a linagliptina. Os desfechos foram semelhantes. ⁶⁸

• Pérez-Belmonte et al. analisaram 227 pares de pacientes cirúrgicos em estudo retrospectivo com escore de propensão, comparando insulina basal associada à linagliptina versus esquema basal-bolus. Os desfechos clínicos e glicêmicos foram semelhantes.

• Em outro estudo, os mesmos autores avaliaram retrospectivamente 120 pares de pacientes cirúrgicos com glicemias <240 mg/dL e sem uso prévio de injetáveis, utilizando escore de propensão. O grupo tratado com linagliptina e insulina basal apresentou menor necessidade de insulina e menos episódios de hipoglicemia, mantendo controle glicêmico comparável ao esquema basal-bolus. ⁶⁸

Uso de inibidores de DPP-4 para prevenção de hiperglicemia em pacientes sem DM

• Cardona et al. realizaram um estudo clínico randomizado com 60 pacientes sem DM, no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica (CABG), avaliando o uso de sitagliptina. Não foram observadas diferenças significativas na glicemia média, no risco de hiperglicemia de estresse, no tempo de hospitalização ou nas complicações perioperatórias (como reintubação, insuficiência renal aguda e fibrilação atrial) entre o grupo tratado e o grupo placebo. Dessa forma, o uso profilático de iDPP-4 para prevenção de hiperglicemia em pacientes sem DM não é recomendado. ⁶⁹

Exceção:

• O uso da saxagliptina deve ser evitada devido à associação com aumento do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca no estudo SAVOR-TIMI 53. ⁷⁰

PIOGLITAZONA

R12 –  PODE SER CONSIDERADA a manutenção da pioglitazona no período perioperatório de cirurgias eletivas não cardíacas, nos pacientes em uso prévio à internação.

Classe IIb

Nível C

Sumário de evidências:

• Preiser et al., em uma revisão de literatura, sugeriram que as tiazolidinedionas (glitazonas) podem ser mantidas no dia da realização de cirurgias eletivas, desde que não haja previsão de internação prolongada. ⁷¹

• É importante destacar que esta classe de medicamentos está associada à retenção hídrica e pode levar à descompensação cardíaca em pacientes predispostos. No entanto, seu efeito é cumulativo, e a interrupção da medicação não resulta em cessação imediata de sua ação, que pode persistir por semanas após a suspensão. ⁷² 

• O painel reforça a necessidade de cautela na prescrição das glitazonas, conforme as orientações do capítulo “Manejo da terapia antidiabética no DM2”. ⁸

• Se houver necessidade de internação, o manejo deve seguir as recomendações dos capítulos sobre “Rastreamento e controle da hiperglicemia nos pacientes críticos ou não críticos”. ⁹

AJUSTE PRÉ OPERATÓRIO DA INSULINA BASAL NO DM1

R13 -  DEVE SER CONSIDERADA a manutenção da dose convencional de insulina basal de ação longa em pacientes com DM1 ou LADA que utilizam até 50% da dose diária total de insulina como basal ou que apresentem estabilidade glicêmica em jejum no CGM.

Classe IIa

Nível B

R14 -  Em pacientes com DM1 ou LADA que utilizam mais de 50% da dose total de insulina como basal, PODE SER CONSIDERADA a redução de 20% a 30% da dose, a partir da noite anterior até o final do jejum. (Em casos de uso de análogos de ação ultra-lenta, essa redução deve ser iniciada 72 horas antes do procedimento).

Classe IIb

Nível B

Sumário de evidências:

• Demma et al. demonstraram que a administração de 75% da dose habitual de insulina basal de longa ação a partir da noite anterior à cirurgia foi associada a maior proporção de pacientes com DM2 apresentando glicemia no alvo no momento do procedimento. ²⁶

• Hulst et al., em estudo transversal retrospectivo, analisou 2.259 pessoas com DM submetidas a cirurgias entre maio de 2013 e novembro de 2015 em um hospital universitário na Holanda, sendo 10% com DM1 e 90% com DM2. Todos foram tratados segundo o mesmo protocolo perioperatório de controle glicêmico (suspensão de antidiabéticos orais e redução de 25% da dose do análogo de insulina de longa duração na noite anterior à cirurgia). Os resultados mostraram que pessoas com DM1 apresentaram pior controle glicêmico no período perioperatório quando comparadas às com DM2. A incidência de hiperglicemia (glicose ≥ 180 mg/dL) foi significativamente maior no grupo DM1 (63% vs. 43%; p < 0,001), assim como a ocorrência de hipoglicemia (7,1% vs. 1,3%; p < 0,001). Além disso, o grupo com DM1 apresentou maior variabilidade glicêmica e níveis mais elevados de HbA1c antes e após a cirurgia, sugerindo que protocolos unificados para DM1 e DM2 podem ser inadequados, dado o risco aumentado de hiperglicemia e hipoglicemia nos indivíduos com DM1. ⁷³ 

• O painel de especialistas chama atenção para pacientes em uso de doses elevadas de insulina basal (mais de 60% da dose total ou >0,6 UI/kg/dia), nos quais a redução deve ser mais significativa, cerca de 50%.

• Nos casos de uso de insulinas ultra-lentas (como glargina U300 ou degludeca), recomenda-se iniciar a redução com 48 a 72 horas de antecedência devido à farmacocinética prolongada. ⁷⁴

R15 –  DEVE SER CONSIDERADA a manutenção da dose habitual de insulina de ação intermediária (NPH) na noite anterior à cirurgia, com redução de 50% da dose da manhã no dia do procedimento para pacientes que utilizam ⅔ da dose diária total pela manhã ou mais de 50% da dose diária total de insulina como NPH.

Classe IIa

Nível C

Sumário de evidências:

• Com base em estudos com insulinas de longa ação e nas diferenças de farmacocinética das insulinas, é seguro ajustar a dose da NPH apenas na manhã da cirurgia, especialmente em pacientes que utilizam ⅔ da dose total pela manhã. ^26,74

• Em nosso meio, é comum que pacientes em uso de NPH utilizem uma proporção elevada de insulina basal. Nestes casos, recomenda-se redução de 50% da dose matinal.

• A manutenção da NPH pode ser considerada em pacientes já em esquema basal-bolus, com ajuste proporcional (50% da dose de cada componente), e administração de NPH em três doses diárias iguais. ^76,77

R16 -  É RECOMENDADA a suspensão das doses prandiais fixas de insulina de ação curta, rápida ou ultrarrápida no período de jejum, mantendo apenas as doses de insulina basal, com os ajustes indicados, e bolus de correção para eventuais hiperglicemias.

Classe I

Nível C

Sumário de evidências:

• As insulinas de ação curta, rápida ou ultrarrápida são usadas principalmente para o controle da glicemia pós-prandial e, portanto, devem ser evitadas no dia da cirurgia e enquanto o paciente estiver em jejum, com exceção de sua utilização como bolus de correção em casos de hiperglicemia. ^26,72

• Pacientes em esquema basal-bolus devem ter o tratamento ajustado para o esquema basal-plus (insulina basal associada a correções conforme a glicemia capilar) durante o período de jejum ou pausa alimentar. ^9,75,76

• Mais informações sobre insulinoterapia e ajustes necessários podem ser encontradas no capítulo sobre Hiperglicemia Hospitalar no Paciente Não Crítico. ⁹

R17 – É RECOMENDADO um controle glicêmico moderado, com metas de glicemia de 100 a 180mg/dL, visando evitar glicemias abaixo de 70mg/dL.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• Umpierrez et al. conduziram um ensaio clínico randomizado com pacientes submetidos à revascularização miocárdica, utilizando um algoritmo informatizado para ajustar a velocidade de infusão de insulinoterapia endovenosa em bomba de infusão contínua. O estudo demonstrou que, em pacientes com DM prévio, a terapia intensiva visando glicemias entre 100 e 140 mg/dL não reduziu significativamente as complicações perioperatórias quando comparada a um alvo glicêmico de 141 e 180 mg/dL. No entanto, a análise de subgrupo mostrou menor número de complicações entre os pacientes sem DM. ⁷⁹  

• Sathia et al., em uma revisão sistemática com meta-análise, observaram que alvos glicêmicos moderados estavam associados à redução da mortalidade pós-operatória e do risco de AVC, sem benefício adicional com controle mais rigoroso (<150 mg/dL).80

• A revisão publicada por Abdelmalak et al. sugere que um controle glicêmico mais rigoroso pode ser apropriado em populações específicas, como pacientes com hiperglicemia sem diagnóstico prévio de DM. No entanto, destaca-se o risco aumentado de hipoglicemia com essa abordagem. ⁸¹

• Kalra et al. ressaltam que a resposta fisiológica normal à hipoglicemia pode ser atenuada pelo uso de analgésicos e sedativos no período pós-operatório, aumentando o risco de eventos graves.⁸²

• As recomendações sobre metas glicêmicas também foram discutidas no capítulo sobre Hiperglicemia Hospitalar no Paciente Não Crítico. ⁹

R18 – É RECOMENDADO realizar controle glicêmico intraoperatório por meio de glicemia capilar, venosa ou arterial a cada hora em cirurgias de médio e grande porte.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• No período perioperatório de cirurgias de médio e grande porte, a hiperglicemia está associada a piores desfechos clínicos, incluindo aumento de morbimortalidade e do tempo de internação. ^84,86

• Estudos envolvendo diferentes tipos de cirurgia— cardíaca, torácica, vascular, ortopédica, neurocirúrgica e geral — demonstram que um controle glicêmico adequado está associado a melhores desfechos clínicos. ^4,83,89

R19 – É RECOMENDADO que o controle glicêmico de pacientes hiperglicêmicos em período intraoperatório e pós-operatório imediato de cirurgias de grande porte, especialmente aqueles que permanecerem em unidade de terapia intensiva, seja realizado com insulina regular por via endovenosa.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• A insulinoterapia endovenosa tem se mostrado uma abordagem eficaz e segura para o controle glicêmico no período intra e pós-operatório imediato. ^83,89

• Ensaios clínicos randomizados no contexto de cirurgias cardíacas e não cardíacas reforçam os benefícios do controle da hiperglicemia no perioperatório. ^4,83,90

• O estudo clássico de Van den Bergh et al. (2001) avaliou pacientes críticos cirúrgicos, em sua maioria submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, e demonstrou benefícios do uso de insulina endovenosa com alvo glicêmico intensivo (80–110 mg/dL) em comparação a um controle mais permissivo (180–200 mg/dL), com redução de complicações e mortalidade. Neste estudo, todos os pacientes recebiam glicose endovenosa, seguida de nutrição enteral ou parenteral precoce ⁸⁴. Entretanto, um estudo clínico randomizado multicêntrico subsequente, conduzido pela mesma equipe em três hospitais belgas, avaliou 9.230 pacientes clínicos e cirúrgicos internados em UTIs, retirou a nutrição parenteral precoce da rotina e utilizou um algoritmo informatizado para minimizar hipoglicemias. Diferentemente do estudo original, esse ensaio não demonstrou redução significativa da mortalidade em 90 dias nem do tempo de internação em UTI ⁹¹. Esses achados sugerem que os benefícios do controle glicêmico intensivo observados inicialmente podem ter sido influenciados por fatores contextuais, como a nutrição precoce e o perfil dos pacientes avaliados. Portanto, o uso de insulina endovenosa deve ser mantido como estratégia padrão no perioperatório de cirurgias de grande porte, mas com metas glicêmicas mais moderadas (140–180 mg/dL), priorizando a segurança e evitando hipoglicemias. ⁹²

• Uma revisão sistemática publicada em 2022 também demonstrou que o controle glicêmico adequado reduz a incidência de infecção de sítio cirúrgico e outras complicações perioperatórias. ⁹⁰

• Contudo, há divergências quanto às metas glicêmicas ideais. O estudo multicêntrico NICE-SUGAR, que incluiu 38% de pacientes em contexto perioperatório, mostrou que metas glicêmicas estritas (81–108 mg/dL) se associaram a maior incidência de hipoglicemia e menor sobrevida, em comparação a metas mais permissivas. ^93,94

• Diante dessas evidências, recomenda-se o uso de insulina regular endovenosa no controle glicêmico intra e pós-operatório imediato de cirurgias de grande porte, adotando metas entre 100 e 180 mg/dL, com o objetivo de evitar hipoglicemias (<70 mg/dL). Protocolos devem prever ajustes da taxa de infusão conforme a glicemia, com monitorização horária para reduzir o risco de hipoglicemia.

• A insulina regular endovenosa apresenta meia-vida de cinco minutos, permitindo rápida titulação e reversão em casos de hipoglicemia. 

• Diversos protocolos estão disponíveis na literatura, e o ideal é aquele que for bem conhecido e seguido pela equipe assistencial.

R20 – É RECOMENDADO o uso de insulina subcutânea em esquemas basal, basal-plus ou basal-bolus para pacientes internados, não críticos, com hiperglicemia no período perioperatório.

Classe I

Nível A

Sumário de evidências:

• A insulinoterapia com doses pré determinadas, como as citadas acima, são o padrão ouro para controle glicêmico hospitalar em pacientes não-críticos, não sendo recomendado o uso isolado de escalas de correção. O cálculo de doses e indicações encontra-se detalhado em nosso capítulo de Hiperglicemia Hospitalar no Paciente Não-Crítico. ⁹

• No pós-operatório de pacientes não críticos submetidos a cirurgias de menor porte, recomenda-se o uso de esquemas basal-bolus ou basal-plus, evitando-se o uso exclusivo de insulina de correção (sliding scale). Umpierrez et al., em dois estudos randomizados, demonstraram melhores desfechos perioperatórios com os esquemas basal-bolus e basal-plus, quando comparados ao uso isolado de  esquema de insulina de correção. ^7,95

• Van den Boom et al., em uma análise retrospectiva de 431.480 cirurgias no Sistema de Saúde da Duke University (EUA), evidenciaram associação entre a média das glicemias capilares nos três primeiros dias pós-operatórios e a mortalidade em 30 dias. Em procedimentos não-cardíacos, a mortalidade aumentou de 1,0% entre os pacientes com glicemia média de 100 mg/dL, para 1,6% entre aqueles com média de 200 mg/dL. Já nos procedimentos cardíacos, observou-se uma curva em forma de U, com mortalidade de 4,5% com glicemia de 100 mg/dL, ponto mínimo de 1,5% com 140 mg/dL e elevação para 6,9% com 200 mg/dL. Esses achados reforçam os riscos tanto da hipoglicemia quanto da hiperglicemia no período perioperatório. ²

• Toyoshima et al., em estudo retrospectivo com 147 pacientes predominantemente cirúrgicos, utilizando o sistema digital de apoio à decisão terapêutica InsulinAPP, observaram que os pacientes com HbA1c superior a 8,0% geralmente requerem o esquema basal-bolus para controle glicêmico adequado. Por outro lado, para pacientes com HbA1c inferior a 8,0% responderam bem a um esquema alternativo, como o bolus-correção (três doses iguais de insulina bolus-prandial associadas à dose de correção da hiperglicemia). ⁷⁶ 

Tabela de recomendações

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Cite este artigo

Emerson Cestari Marino, Leandra Anália Freitas Negretto, Rogério Silicani Ribeiro, Denise Momesso, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima, Joaquim Custódio da Silva Junior, Sérgio Vencio, Marcio Weissheimer Lauria, João Roberto de Sá, Domingos A. Malerbi, Fernando Valente, Silmara A. O. Leite, Danillo Ewerton Oliveira Amaral, Gabriel Magalhães Nunes Guimarães, Plínio da Cunha Leal, Maristela Bueno Lopes, Luiz Carlos Bastos Salles, Liana Maria Torres de Araújo Azi, Amanda Gomes Fonseca, Lorena Ibiapina M. Carvalho, Francília Faloni Coelho, Bruno Halpern, Cynthia M. Valerio, Fabio R. Trujilho, Antonio Carlos Aguiar Brandão, Ruy Lyra e Marcello Bertoluci. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia no Perioperatório – Posicionamento Conjunto da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO). Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-10 , ISBN: 978-65-5941-367-6.