Autores: Fabio Moura, João Eduardo Nunes Salles, Fernando Valente, Bianca de Almeida-Pititto, Reine Marie Chaves Fonseca, Walter Minicucci, Jonas Gordilho Souza, Marco Tulio Gualberto Cintra e Saulo Cavalcanti
Posicionamento conjunto com a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Editor chefe: Marcello Bertoluci
DOI: 10.29327/5660187.2025-13 | Cite este artigo

Introdução

No Brasil, o IBGE considera a pessoa idosa pessoas com idade igual ou superior a 60 anos.¹ Apesar deste critério cronológico, há grande heterogeneidade nesse grupo, que deve ser considerada para o manejo adequado do diabetes mellitus (DM). 

Dados nacionais de prevalência de diabetes pela pesquisa VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico)​​, de 2023, demonstram uma prevalência de 10,2%  na população geral, 22,4% entre 55 a 64 anos e 30,4% nos indivíduos com mais de 65 anos.² 

O tratamento farmacológico do DM na pessoa idosa é similar ao recomendado para adultos jovens, desde que o paciente seja funcionalmente independente e não apresente síndromes geriátricas. No entanto, o estabelecimento de metas glicêmicas e abordagem específica para o tratamento da hiperglicemia devem ser diferenciados naqueles com perda de capacidade funcional, baixa performance cognitiva, multimorbidades, polifarmácia, sarcopenia e fragilidade. Nestes indivíduos há maior risco de eventos adversos associados ao tratamento farmacológico, como a hipoglicemia e uma resposta hiperglicêmica contra regulatória menos efetiva. 

Fragilidade

A síndrome de fragilidade é uma condição clínica complexa e dinâmica, caracterizada por redução da cognição, da capacidade funcional e da mobilidade, que leva a prejuízos físicos, psicológicos e sociais, além de  determinar maior vulnerabilidade para dependência funcional, quedas, internações e morte.​⁴ 

A fragilidade vem sendo descrita com maior frequência em pessoas idosas com DM. Em uma revisão integrativa publicada recentemente foi observada uma prevalência de 9,4% a 46,2%, quando utilizados instrumentos multidimensionais (incluindo os domínios cognitivos e psicossociais).​³ Existem diferentes modelos conceituais para o diagnóstico de fragilidade. O modelo fenotípico proposto por Fried ⁶ é caracterizado pela presença de 3 ou mais critérios conforme apresentados na Tabela 1.

Adaptado de Fried L et al., 2001.​⁵ CES-D = Center for Epidemiological Studies Depression. Ref 1. Canadian study on health and ageing, revised 2008. ². Rockwood et al: A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005; 113:489-495. MLTA: Minnesota Leisure Time Activity. ¹⁴

Esse fenótipo de fragilidade foi preditivo para ocorrência de quedas, agravamento da mobilidade, incapacidade na realização das atividades cotidianas, hospitalização e morte. 

O estado de pré-fragilidade, conforme indicado pela presença de um ou dois critérios, também aumenta o risco desses desfechos, embora em magnitude menor.​ ⁵ ​ 

Posteriormente, Rockwood propôs o modelo cumulativo. Através do Índice de Fragilidade (IF) é obtido um escore que avalia a soma de déficits em domínios como mobilidade, capacidade funcional, cognição, aspectos psicológicos e a presença de comorbidades.​⁶ 

Com base nesses fundamentos, foi desenvolvida a Escala de Fragilidade Clínica, que fornece uma forma prática para classificar fragilidade em diferentes níveis, de acordo com a mobilidade, equilíbrio, autonomia e cognição (Tabela 2).⁷ 

Adaptado de Rodrigues MK et al., 2021. ⁷

Fonte: Adaptado de Fried L et al., 2001.​⁵ CES-D = Center for Epidemiological Studies – 

Depression: 1. Nas duas últimas semanas, o(a) sr. (sra.) sentiu que teve de fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais? 2. Nas duas últimas semanas, o(a) sr. (sra.) não conseguiu iniciar uma atividade habitual? ¹³ MLTA = Minnesota Leisure Time Activity.¹⁴

Por último, existe o conceito multidimensional de fragilidade que abrange, de forma integral os domínios físico, psicológico e social. Quando esses domínios são afetados há um maior risco de desfechos negativos.⁸

Considerando que a avaliação de fragilidade pode ser complexa na prática diária, recomenda-se o uso de instrumentos de rastreio mais práticos. Sugere-se a escala FRAIL, que consiste em 5 perguntas respondidas por autorrelato. Os questionamentos avaliam fadiga, resistência, capacidade de deambulação, comorbidades e perda de peso. Aqueles com escore maior ou igual a 3 são classificados como frágeis.⁹

Fragilidade e Diabetes

Há um mecanismo bidirecional entre fragilidade e o DM. O DM leva à fragilidade devida à perda de massa muscular, inflamação e hipoglicemia. Todavia, a fragilidade torna o controle glicêmico mais difícil e leva a hipoglicemia, hospitalização, incapacidade funcional, demência e aumento de mortalidade.¹⁰ 

Existe associação direta entre o mau controle glicêmico (HbA1c superior a 8,5%) e o risco de sarcopenia e fragilidade, porém não existem evidências robustas de que o bom controle glicêmico seja eficaz para a prevenção de sarcopenia e fragilidade.​​¹¹ No entanto, o bom controle glicêmico deve ser considerado para prevenção e tratamento de sarcopenia e fragilidade, considerando que os benefícios superam o risco de prejuízos à saúde. Em estudo multicêntrico com 964 pacientes com DM, idade superior a 70 anos, classificados como pessoas com pré-fragilidade ou fragilidade, uma intervenção multimodal composta por exercício físico resistido três vezes por semana e adequação de quota calórica e proteica resultou em melhora no desempenho físico.​¹² 

Sarcopenia 

A sarcopenia é caracterizada por um declínio progressivo da massa muscular, força e desempenho físico, resultando em uma maior suscetibilidade a quedas, fraturas, infecções, doenças cardiovasculares, incapacidade e mortalidade.​¹⁵

Estudos transversais apontam para prevalência que varia de 3.9% até 41.7% entre as pessoas idosas, o que sugere heterogeneidade de diagnóstico em diferentes cenários.​¹⁶ ​ Em uma coorte prospectiva com 1.840 participantes e três anos de seguimento, os indivíduos com DM e idade acima de 70 anos apresentaram maior perda da massa muscular e maior redução na força muscular que aqueles sem DM. A perda de força mais rápida e mais intensa entre os participantes com DM não foi explicada apenas pela perda da massa magra per se, sugerindo que também ocorre piora na qualidade do músculo nesses indivíduos.​ ¹⁷ ​ Corroborando esses achados, metanálise com 15 estudos observacionais e 1.832 pacientes mostrou que o diagnóstico de DM2 esteve associado ao aumento de 55% do risco de sarcopenia em ambos os gêneros. A ocorrência de sarcopenia também foi mais precoce entre as pessoas com DM.¹⁸ ​

Em um estudo observacional prospectivo com duração de 2 anos, que incluiu indivíduos com pré-diabetes e DM, foi a avaliado a associação entre a mudança do status de sarcopenia e desfechos cardiovasculares. No modelo ajustado final foi observado que aqueles que desenvolveram sarcopenia tiveram um aumento de 37% do desfecho composto por angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca ou acidente vascular encefálico. Além disso, neste estudo foi evidenciado que a reversão do quadro de sarcopenia levou a uma redução de 60% no risco de desenvolver doenças cardiovasculares. ​¹⁹ 

Os critérios para diagnóstico de sarcopenia mais usados estão descritos no Quadro 1.  

Para a caracterização de sarcopenia por meio dos critérios do Quadro 1, o European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2),​²⁰ ​ revisado em 2018, propôs um fluxograma baseado em encontrar casos e avaliar (força muscular), confirmar (quantificação e qualidade da massa muscular) e determinar a gravidade (capacidade física) (Find cases-Assess-Confirm-Severity, F A-C-S), usando instrumentos conforme apresentado na Figura 2 e descritos a seguir.

1. Encontrar casos: para rastrear os casos sugestivos de sarcopenia é recomendado usar o questionário SARC-F ²¹​ (Anexo 1) e seguir os casos suspeitos de acordo com o uso de instrumentos descritos no Quadro 1. 
2. Avaliar: para evidenciar a sarcopenia, o EWGSOP2 recomenda o uso de força de preensão ou o teste de levantar-se da cadeira. (Quadro 1)  
3. Confirmar: a confirmação da sarcopenia se dá, em seguida, pela detecção de baixa quantidade e qualidade muscular, podendo ser usado o DEXA (densitometria de corpo inteiro), a BIA (bioimpedância elétrica), a TC (tomografia computadorizada) ou a RM (ressonância magnética). 

Determinar a gravidade: a gravidade pode ser avaliada por medidas de desempenho, como velocidade de marcha, Short Physical Performance Battery (SPPB), Teste Time Up and GO (TUG) e teste de caminhada de 400 m. (Figura 1 e Tabela 3)

Figura 1. Fluxograma para rastreamento de casos de sarcopenia e confirmação de diagnóstico e gravidade. 

Fonte: Adaptado de Cruz-Jentoft et al., 2019. EWGSOP2.​²⁰ 

Fonte: Adaptado de Cruz-Jentoft et al., 2019. EWGSOP2.​²⁰

Capacidade funcional 

A capacidade funcional é definida como a habilidade para realizar atividades que possibilitam à pessoa cuidar de si e viver de forma independente. Entre os instrumentos mais utilizados para avaliar capacidade funcional estão a Escala de Atividades Básicas da Vida Diária (ABVDs) ²² e a Escala para Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVDs).²³ (Anexo 2 e 3) Estudos mostraram que o DM está associado ao risco de incapacidades.  Em metanálise com 26 estudos foi evidenciado que o DM estava associado ao aumento de 71% do risco de alterações da mobilidade, aumento de 82% do risco de não conseguir realizar as ABVDs e aumento de 65% da incapacidade de realizar as atividades AIVDS . Os mecanismos pelos quais o DM causa essas alterações não estão totalmente elucidados, mas o aumento no catabolismo e a inflamação crônica decorrentes da hiperglicemia estão implicados nesse processo.²⁴ 

  Alterações cognitivas e depressão 

Pessoas idosas com DM têm maior risco de comprometimento cognitivo por diferentes etiologias, tais como demência vascular e Doença de Alzheimer (DA). Esse risco aumenta com a presença de outras comorbidades como hipertensão, tabagismo, uso de álcool, sedentarismo e obesidade. De acordo com a última atualização de 2024 da Comissão Lancet sobre demência, o DM está incluído entre os principais fatores de risco potencialmente modificáveis.​²⁵ Dados da América Latina apontam que 3% dos casos de demência são atribuíveis ao DM.​ ²⁶ Evidências também indicam uma associação entre comprometimento cognitivo leve (CCL) e DM, conforme metanálise que incluiu 12 estudos observacionais e demonstrou uma prevalência de 44% de CCL em pessoas idosas com DM.​²⁷ 

Nesse contexto, é importante que no atendimento da pessoa idosa com DM, possíveis deficiências cognitivas sejam rastreadas, tanto na consulta inicial, quanto anualmente. Mediante a uma suspeita clínica, recomenda-se a aplicação de testes de triagem.

Os testes que podem ser utilizados para rastreio se diferenciam quanto ao tempo de aplicação, domínios cognitivos avaliados e adequações para os diversos perfis de escolaridade. Entre estes destacam-se o Miniexame do Estado Mental (MEEM)​ ²⁸​, o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ​²⁹ ​ e o 10-Point Cognitive Screener (10-CS).³⁰ Considerando que uma parte expressiva da população idosa brasileira tem baixa escolaridade, a aplicação do MoCA torna-se restrita em alguns cenários. O MEEM e o 10-CS são adequados para indivíduos de baixa de escolaridade e podem ter seus resultados ajustados, de acordo com a quantidade de anos de estudo.^30,32 O 10-CS é um teste que tem a vantagem de ser simples, com menor tempo para aplicação, além de poder ser usado em pacientes com baixa acuidade visual.³⁰ (Anexo 4) 

Outra condição comum na pessoa idosa com DM é a depressão, uma vez que dados demonstram uma prevalência de 11% de depressão maior nesses pacientes.³⁰ ​ Comparado a indivíduos sem DM, pessoas com a doença têm um risco 24% maior de desenvolver depressão, sendo que os mecanismos que explicam essa associação ainda não estão claros.^34,35 ​ A presença de depressão pode levar a pior controle glicêmico, aumentar a complexidade do manejo, dificultar a adesão e autocuidado, gerando pior prognóstico e perda de qualidade de vida no paciente com DM.​ É recomendado, portanto, que seja realizada uma busca ativa por sintomas de depressão no acompanhamento da pessoa idosa com DM.³⁶ (Anexo 5: Escala de Depressão Geriátrica – versão de 15 itens)

Pessoas idosas podem apresentar quadros mascarados de depressão, manifestando sintomas como apatia e alteração cognitiva, o que pode dificultar o diagnóstico. Adicionalmente, a depressão de início tardio pode ser pródromo ou a manifestação inicial de quadros demenciais, além de mais que dobrar o risco da pessoa com DM de manifestar demência.​³⁷ 

Multimorbidades 

Multimorbidade é definida como a coexistência de duas ou mais doenças, sendo uma condição comum na pessoa idosa com DM. Estima-se que 29,7% dos indivíduos com DM nos países com baixa e média renda encontrem-se nesta situação. As morbidades mais comuns são hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrite e transtornos de ansiedade. A prevalência de doença arterial coronariana, doença renal crônica, fibrilação atrial e acidente vascular encefálico eleva-se especialmente em pessoas idosas nos anos subsequentes ao diagnóstico.​³⁸ Neste contexto, pessoas com DM tendem a fazer uso de diferentes medicamentos além daqueles prescritos para o tratamento de DM. A principal implicação desse fato é o aumento do risco de interações medicamentosas e efeitos colaterais. Portanto, é imprescindível uma lista detalhada dos fármacos que estão sendo usados por aquele paciente, com busca ativa por potenciais interações medicamentosas. 

Risco de hipoglicemia 

A pessoa idosa com DM também apresenta diminuição da resposta contrarregulatória e redução no limiar de percepção para hipoglicemia, como já mencionado, o que implica risco aumentado para hipoglicemias sob todas as suas formas (sintomática, assintomática e severa). 

As hipoglicemias, além de aumentarem o risco de demência, também elevam o risco de eventos cardiovasculares, especialmente arritmias cardíacas e isquemia miocárdica.​³⁹ ​ Finalmente, o receio de ter um episódio de hipoglicemia é uma das principais barreiras para a intensificação do tratamento e para a terapia com insulinas quando necessárias, além de ser um dos principais fatores para o abandono do tratamento.  

Os principais fatores de risco para a ocorrência de hipoglicemias em idosos são descritos no Quadro 2. 

Os pacientes com hipoglicemia ainda apresentam: maior risco de quedas por sarcopenia, neuropatia sensitivo-motora periférica, diminuição da capacidade visual e ocorrência de hipoglicemias com manifestações neuroglicopênicas; maior risco de incontinência urinária e, por consequência, desidratação, hipovolemia, isolamento social e infecções urinárias; e maior prevalência de diminuição da capacidade visual, o que contribui para várias das condições citadas e causa dependência de terceiros, com grande piora na qualidade de vida. 

Barreiras para adesão na pessoa idosa com DM 

Existem diversas barreiras que podem dificultar a adesão e o controle glicêmico na pessoa idosa com DM, destacando-se: incapacidades, deficiências sensoriais, depressão e alterações cognitivas. Além desses aspectos relacionados a saúde física e mental, outros fatores conhecidos são: isolamento e baixo suporte social, condições socioeconômicas ruins, baixo letramento em saúde, pouco conhecimento sobre a doença, ausência de educação em DM e ou de engajamento, questões culturais, complexidade terapêutica, eventos adversos, bem como ausência de acessibilidade a determinados fármacos, quando indisponíveis pelo Sistema Único de Saúde.​^40,41 ​ 

Nesse contexto, recomenda-se realizar uma avaliação multidimensional com o objetivo de identificar essas variáveis. A Organização Mundial de Saúde sugere que sejam abordadas cinco dimensões implicadas na adesão ao tratamento: 1-Fatores sociais; 2-Fatores associados ao sistema de saúde, falha na comunicação e no processo de educação sobre a doença; 3-Existência de outras condições que interferem no tratamento ou difícil controle por tempo de doença e maior falência da função pancreática endógena; 4-Fatores associados a terapia e complexidade terapêutica; 5-Resistência pessoal ao uso de medicamentos.​⁴²

Decisão do tratamento 

Para as pessoas idosas com funcionalidade preservada e boa saúde geral, recomenda-se manter o tratamento proposto para os pacientes jovens com DM2. As peculiaridades importantes específicas de metas e tratamento da hiperglicemia em pessoas idosas estão descritas nas figuras 2 e 3, e tabela 4.  

Figura 2.  Metas glicêmicas de acordo com a classe funcional/ fragilidade.

 Figura 3. Estratégia decisória

* Se hiperglicemia transitória, secundária ou insulinopenia importante. MET: Metformina; SU: Sulfonilureia; GLP-1 RA: Agonista do receptor GLP-1; IDPP-IV: Inibidor da DPP-IV; ISGLT2: Inibidor do SGLT2. 

Recomendações

R1 -  É RECOMENDADO que antes de iniciar o tratamento farmacológico da hiperglicemia na pessoa idosa com DM2, se avalie e defina a classe funcional (Figura 1) para adequação das metas glicêmicas.  

Classe I

Nível C

Sumário de evidências: 

• Recomenda-se que a classe funcional seja avaliada com a verificação da capacidade funcional, da presença de fragilidade e/ou de sarcopenia, da função cognitiva, do risco de hipoglicemia e presença de morbidades associadas e da expectativa de vida, para adequação das metas glicêmicas (Figuras 3 e 4).  

R2 -  É RECOMENDADO que o tratamento farmacológico das pessoas idosas com DM, funcionalmente independentes (não frágeis), seja idêntico ao recomendado para adultos jovens), com objetivo de alvos de HbA1c < 7,5%.  

Classe I

Nível C

Sumário de evidências: 

• Estudos que incluíram pessoas com diabetes e com mais de 60 anos, com doença cardiovascular ou apresentando fatores de risco cardiovascular (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation - ADVANCE, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes - ACCORD, e Veterans Affair Diabetes Trial - VADT), evidenciaram maior prevalência de hipoglicemias no tratamento intensivo da glicemia, sendo que o estudo ACCORD mostrou aumento da mortalidade neste subgrupo.^43,45 ​ 

• Análises posteriores do estudo ACCORD e do estudo VADT identificaram que os participantes do grupo intensivo apresentaram menos eventos de doença coronariana​⁴⁶​ e que o subgrupo que foi incapaz de alcançar a meta intensiva de HbA1c  contabilizou excesso de mortalidade deste braço.​⁴⁷ ​ Corroborando esses achados, uma metanálise evidenciou que os indivíduos que conseguiram melhor controle de HbA1c nos estudos que comparavam tratamento intensivo e padrão apresentavam menor risco de eventos cardiovasculares, sem aumento na mortalidade.⁴⁸  O controle glicêmico intensivo também reduziu a incidência de eventos microvasculares em análises de subgrupos do estudo ADVANCE.​⁴⁹ 

• Esses resultados levaram ao entendimento de que pessoas idosas com DM, com risco de hipoglicemia, deveriam ter o tratamento ajustado para uma meta glicêmica mais flexível, enquanto aqueles que conseguissem alcançar a meta de HbA1c < 7,5%, sem risco de hipoglicemias, poderiam ter seu tratamento intensificado como as pessoas mais jovens com DM. 

R3 – É RECOMENDADO priorizar a escolha do tratamento da hiperglicemia na pessoa idosa com base no risco de hipoglicemias, de acordo com as características individuais (Figura 2).

Classe I

Nível B

Sumário de evidências: 

• As pessoas idosas com DM2 apresentam maior risco de hipoglicemia recorrente por vários motivos, entre os quais um mecanismo contrarregulatório menos eficaz, certa perda de percepção da hipoglicemia, uso de polifarmácia e presença de múltiplas comorbidades crônicas. Além disso, frequentemente os sinais de hipoglicemia são inespecíficos (sudorese, tontura, confusão, distúrbios visuais) e são confundidos com sintomas neurológicos ou demência.​⁵⁰ 

• A hipoglicemia está associada a aumento do risco de quedas, visitas a emergências médicas, eventos cardiovasculares, alterações cognitivas e aumento na mortalidade, especialmente em pacientes idosos mais frágeis. Portanto, evitar ou minimizar a ocorrência de hipoglicemias deve ser uma das prioridades no tratamento dessa população.​⁵¹ 

• Reforçando o risco que acompanha os episódios de hipoglicemia, o estudo ACCORD mostrou que a mortalidade foi três vezes maior nos pacientes que tiveram hipoglicemia grave em ambos os grupos de tratamento.​ ⁵²​ O estudo VADT também evidenciou que os pacientes que tiveram mais de um episódio de hipoglicemia apresentavam aumento de 88% no risco de morte súbita.​⁵³  

• As consequências da hipoglicemia incluem alterações cognitivas agudas e de longo prazo, aumento na frequência de arritmias cardíacas, aumento do risco de infarto do miocárdio, quedas graves, fragilidade e morte, muitas vezes resultando em hospitalização, que têm um alto custo econômico.​^54,55  

• Grandes estudos clínicos trouxeram evidências sobre o tratamento intensivo versus o tratamento padrão em pessoas idosas com DM2 (ACCORD, ADVANCE, VADT), mostrando maior risco de hipoglicemias com o tratamento intensivo.^43,44,45 ​

• A hipoglicemia também deve ser evitada e cuidada no contexto de alterações cognitivas. Uma metanálise revelou a interação bidirecional entre hipoglicemia e alteração cognitiva, mostrando que há risco maior de demência entre os indivíduos que apresentam episódios de hipoglicemia (OR 1,68; IC 95% 1,45–1,95) e maior risco de hipoglicemias nos pacientes com demência (OR 1,61; IC 95% 1,25–2,06).⁵⁶ ​  

• Diante dessas evidências, o tratamento do DM2 na pessoa idosa e as metas glicêmicas devem ser decididos e flexibilizados, considerando fatores que potencializam o número de episódios e a gravidade da hipoglicemia, como a idade mais elevada, maior tempo de diabetes, redução na expectativa de vida e a presença de comorbidades associadas, incluindo alterações cognitivas. 

R4 - Em pessoas idosas frágeis, de baixo peso (IMC < 22 kg/m²) e HbA1c < 10%, DEVEM SER CONSIDERADOS inicialmente, para o controle glicêmico, os inibidores da DPP-IV em monoterapia, por não causarem perda de peso e hipoglicemia, e, alternativamente, a gliclazida MR ou a metformina XR em doses baixas.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências:  

• Os inibidores da DPP-IV estão associados a menor risco de hipoglicemia que a outras drogas anti-hiperglicemiantes, além de apresentarem efeito neutro sobre o peso corporal, sendo recomendados pela maioria dos especialistas. No entanto, esses achados são provenientes de estudos de longa duração, com grande heterogeneidade dos resultados.  

• Em metanálise que avaliou 6 estudos randomizados e controlados por placebo, que incluiu 1.541 indivíduos com mais de 60 anos, observou-se perda média de 2,23 kg associada ao uso de metformina, o que não é um problema para pacientes com peso normal, mas que pode ser para aqueles que já apresentam baixo peso.⁵⁷ ​ ● As sulfonilureias, como a gliclazida MR, em doses mais baixas podem ser uma opção de tratamento, por causarem menos hipoglicemias que as demais sulfonilureias.​^58,59

R5 - Em pessoas idosas de baixo peso (IMC < 22 kg/m²) e HbA1c < 10%, PODE SER CONSIDERADO o uso de insulina basal, pela eficácia e efeito anabólico. 

Classe IIb

Nível C

Sumário de evidências: 

• Em indivíduos frágeis, a perda de peso é um marcador de mau prognóstico. Considera-se que, pela eficácia e efeito anabólico, a insulina possa ser considerada, pesando-se esses efeitos benéficos e risco de hipoglicemia. Na pessoa idosa, a insulina basal deve ser iniciada com dose baixa (0,1 U/kg - 0,2 U/kg), preferencialmente pela manhã, e titulada lentamente para evitar hipoglicemias, em razão da maior vulnerabilidade e dificuldade de reconhecimento da hipoglicemia nesse grupo.^60,61 ​ 

R6 – Em pessoas idosas em uso de insulina NPH e que apresentem hipoglicemias frequentes e/ou graves, É RECOMENDADO o uso de análogo de duração longa ou ultralonga.

Classe I

Nível B

Sumário de evidências :

• Os dados referentes ao risco de hipoglicemia em pessoas idosas em uso de insulina NPH quando comparados ao uso de análogos de longa duração são controversos, apontando para a inexistência de diferenças quanto ao controle glicêmico e ao risco cardiovascular, com aumento considerável nos custos, o que torna essa conduta possivelmente pouco efetiva. No entanto, foi observada diminuição no risco de hipoglicemias severas e de hipoglicemias noturnas. Portanto, recomenda-se, para pacientes em maior risco de hipoglicemia, iniciar o tratamento com NPH e trocar para um análogo de ação lenta.            

• Em metanálise comparando as insulinas Glargina e NPH, a proporção de indivíduos atingindo a meta de A1c não foi diferente entre os grupos, mas houve redução significativa no risco de hipoglicemia sintomática noturna e principalmente de hipoglicemia grave no grupo que recebeu Glargina.​⁶² 

• Em análise de 9 estudos abertos, randomizados e controlados, a insulina Glargina mostrou-se uma opção eficaz e segura para tratar pessoas idosas com DM2, com melhor controle glicêmico e menos hipoglicemias frente a comparadores como mudança de estilo de vida, glitazonas, insulina análoga de ação rápida, pré-mistura e NPH.​⁶³ 

• Em estudo comparativo entre as insulinas Degludeca e Glargina U-100, não houve diferença na redução da HbA1c, tanto em indivíduos jovens quanto em pessoas idosas. Porém a insulina Degludeca propiciou taxa menor de hipoglicemias, de modo que para pessoas idosas com DM2 em maior risco de hipoglicemia, a insulina Degludeca pode ser utilizada com ainda mais segurança.​⁶⁴ 
• Uma subanálise do estudo DEVOTE avaliou a segurança cardiovascular da insulina Degludeca vs. Glargina U-100 em indivíduos nas faixas etárias de 50 anos a 64 anos, de 65 anos a 74 anos e de 75 anos ou mais, encontrando maior risco de morte cardiovascular, morte por todas as causas e eventos adversos com o aumento da idade. A insulina Degludeca mostrou-se não inferior à Glargina quanto a eventos cardiovasculares, mas reduziu o risco de hipoglicemia grave, independentemente da idade.​⁶⁵

R7 - Em pessoas idosas com DM2, eutróficas ou com excesso de peso, DEVE SER CONSIDERADO o uso de inibidores do SGLT2 para redução de hospitalização por insuficiência cardíaca (IC), morte cardiovascular e progressão de doença renal.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências:

• Análise de subgrupo do estudo DECLARE TIMI 58, com uso da Dapagliflozina em pacientes com DM2 de alto risco cardiovascular, IMC médio do 30 kg/m², estratificou por grupos etários de < 65 anos, de 65 anos a 75 anos e de > 75 anos. Não houve interação entre os subgrupos em relação à redução de hospitalização por IC e morte cardiovascular (p = 0,52) ou redução dos desfechos renais (p = 0,73), indicando que o efeito foi similar, estendendo-se a todos os subgrupos.  Não houve diferença entre o grupo Dapagliflozina e o grupo placebo quanto à depleção de volume, amputação, câncer, fraturas e infecção do trato urinário. O grupo Dapagliflozina teve significativamente menos insuficiência renal aguda independentemente da idade, mas teve maior ocorrência de cetoacidose diabética e infecções genitais que levaram à descontinuação do medicamento, ainda que esses eventos tenham sido incomuns. No grupo com idade entre 65 anos e 75 anos, a Dapagliflozina foi associada a menor risco de hipoglicemia em comparação com o placebo.​⁶⁶

• O estudo EMPA-REG OUTCOME, da Empagliflozina em indivíduos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, também teve uma análise de desfechos por grupos etários de < 65 anos, de 65 anos a 75 anos e de > 75 anos. A redução de morte cardiovascular, de morte por todas as causas, de hospitalização por IC e de aparecimento ou agravamento de doença renal foi consistente nos grupos de idosos, com excelente perfil de segurança, com taxas semelhantes de fraturas, eventos adversos renais e cetoacidose diabética vs. Placebo.​⁶⁷ 

• A classe dos ISGLT2 é uma boa opção terapêutica para idosos com DM2 e TFGe ≥ 30 mL/min, por reduzir o risco cardiovascular e a progressão da doença renal e pelo baixo risco de hipoglicemia. Ajustes na terapia farmacológica concomitante devem ser feitos para prevenir hipovolemia, hipotensão e hipoglicemia, com redução da dose de insulina e anti-hipertensivos, particularmente de diurético de alça.⁶⁸

R8 - Em pessoas idosas com DM2 e excesso de peso (IMC > 27), DEVE SER CONSIDERADO o uso de agonistas do receptor de GLP-1 para redução do risco de eventos cardiovasculares.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências: 

• Em revisão sistemática de 18 estudos e metanálise que avaliaram o tratamento do DM2 em cenários clínicos específicos, o GLP-1 RA foi a única classe de agonistas dentre quatro avaliadas (inibidores de DPP-IV, ISGLT2, glitazona e GLP-1 RA) que esteve associada à redução do 3P-MACE (RR 0,85; IC 95% 0,78-0,92) em idosos (n = 54.730). Considerando-se pessoas com DM2 e obesidade (n = 53.584), dentre as 3 avaliadas (inibidores de DPP-IV, ISGLT2 e GLP-1 RA) em 10 estudos, o GLP-1 RA foi também o único associado à redução do 3P-MACE (RR 0,87; IC 95% 0,81-0,93).​⁶⁹ ​ 

R9 - Em pessoas idosas frágeis em uso de insulina basal, DEVE SER CONSIDERADO preferencialmente o uso de combinações com baixo potencial para hipoglicemia e menor complexidade, como antidiabéticos orais ou combinações com agonistas do receptor de GLP-1, em detrimento do uso desnecessário do esquema basal-bolus.

Classe IIa

Nível B

Sumário de evidências :

• O esquema de insulinização com a utilização de análogos de insulina de longa duração associados com antidiabéticos orais resultou em menor risco de hipoglicemia, menor ganho de peso e maior adesão ao tratamento, sendo mais seguro que os esquemas com pré-misturas de insulina, embora tenha sido menos eficaz na redução de HbA1c, tanto no estudo INITIATE​ ⁷⁰​ quanto no estudo DURABLE.​⁷¹ ​ 

• Em comparação direta de três esquemas de insulinização, não foram observadas diferenças no controle glicêmico após um ano de seguimento, com os mesmos achados de menor risco de hipoglicemia e menor ganho de peso. Após três anos de seguimento, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos; no entanto, grande parte dos pacientes precisou de um esquema basal-bolus.  

• Em estudos de “vida real” foi possível trocar esquemas de insulina mais complexos por esquemas com dose única de insulina basal associada a hipoglicemiantes, sem deterioração no controle glicêmico e com diminuição no risco de hipoglicemias. 

•  Análise post hoc de subgrupos de 3 RCTs DUAL II, DUAL III e DUAL V com a combinação iDegLira avaliou resultados em pessoas ≤ 65 anos ou > 65 anos vs. Degludeca, GLP-1 RA ou Glargina U-100, respectivamente. Em pacientes com mais de 65 anos, a HbA1c caiu mais com a IDegLira do que com os comparadores, de modo similar a pessoas mais jovens. As taxas de hipoglicemia foram menores com a combinação iDegLira vs. insulina basal e maiores vs. GLP-1 RA isoladamente.​⁷²         

Tabela de  recomendações 

Referências

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Cite este artigo

Fabio Moura, João Eduardo Nunes Salles, Fernando Valente, Bianca de Almeida-Pititto, Reine Marie Chaves Fonseca, Walter Minicucci, Jonas Gordilho Souza, Marco Tulio Gualberto Cintra, Marcello Bertoluci e Saulo Cavalcanti. Posicionamento conjunto com a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. O paciente idoso com Diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-13, ISBN: 978-65-5941-367-6.