Autores: Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto
Editor de Seção: Bianca de Almeida-Pititto, Karla Melo
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
Última revisão em: 01/03/2023
DOI:    | Cite este Artigo

Introdução

Em 2020 foi publicada a nova portaria do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no SUS. Até então, o documento oficial para orientação quanto ao cuidado com pessoa com diabetes era o Caderno de Atenção Básica n^o 36 de 2013 – Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica – DIABETES.

Vale ressaltar que a linha de cuidado para doenças crônicas do Ministério da Saúde é direcionada para a equipe de Atenção Primária à Saúde, com uma organização que conta com o apoio da gestão municipal e estadual. A Unidade Básica de Saúde é a porta de entrada das pessoas com diabetes no SUS. O diagnóstico precoce e o bom tratamento desse paciente durante as fases iniciais da doença são de fundamental importância para a prevenção da evolução para as complicações crônicas e necessidade de encaminhamento para a atenção especializada, onde há um número insuficiente de especialistas para o grande contingente de pessoas com diabetes. A organização do cuidado na Atenção Primária à Saúde deverá ser multidisciplinar, garantindo o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa com diabetes que frequentemente apresenta outros fatores de risco/doenças associados (sobrepeso ou obesidade, hipertensão e dislipidemia entre outros).

A seguir destacamos as principais abordagens recomendadas pelo PCDT 2020, por tópicos, e com algumas considerações mais especificas da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Rastreamento e Diagnóstico

Segundo o PCDT de 2020, o rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles mais jovens que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC ≥25 kg/m2) e mais um fator de risco para DM2 (Quadro 1). Se os exames estiverem normais, deve-se repetir o rastreamento a cada 3 anos. A Figura 1 apresenta fluxograma de rastreamento e diagnóstico para o DM2. 

O PCDT 2020 também chama atenção para o diagnóstico de diabetes em adolescentes. “O diagnóstico de DM2 deve ser suspeito, sobretudo em crianças e adolescentes obesos, muitas vezes sem queixas clínicas, com história familiar positiva para a doença e apresentando hiperglicemia em exame de rotina. O diabete tipo MODY (Maturity-Onset Diabete of the Young) possui como manifestação mais comum a hiperglicemia leve e assintomática, e já está se manifestando em crianças ou adolescentes não obesos com história familiar de diabete em 50% da linhagem em cada geração (padrão de herança autossômica dominante), especialmente quando se identificam duas ou três gerações com o problema.” (PCDT DM2 2020).

Quadro 1. Critérios para o rastreamento de DM2 em pessoas assintomáticas

Figura 1. Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DM2.

Abordagem não medicamentosa

Em relação à abordagem não medicamentosa, o PCDT recomenda para pessoas com pré-diabetes a implementação de hábitos de vida saudáveis em conformidade com as recomendações desta Diretriz. Deve ser incentivada a incorporação de frutas, verduras e legumes na alimentação e evitar alimentos ricos em gordura saturada e trans. Pacientes com DM diagnosticado também devem ser instruídos à alimentação saudável e devem receber orientações dietéticas específicas para o DM. A recomendação de pelo menos 150 minutos de atividade física por semana é direcionada tanto aos cuidados com pessoas com pré-diabetes quanto para aqueles já com DM.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico do DM2 recomendado no PCDT tem por base as evidências científicas para o controle do diabetes, levando em consideração a disponibilidade de acesso pelo SUS (Tabela 1). O processo de desenvolvimento do novo PCDT seguiu recomendações da Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde, que preconiza o uso do sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que classifica a qualidade da informação ou o grau de certeza dos resultados disponíveis na literatura em quatro categorias (muito baixo, baixo, moderado e alto). A evidência disponível na literatura sobre o uso de agentes antidiabéticos em pacientes com DM2 foi sumarizada pela realização de metanálises em rede, que possibilitaram a comparação simultânea de diversas intervenções. Foram realizadas metanálises em redes distintas para avaliar o uso de agentes antidiabéticos como monoterapia e também como terapia de intensificação. Além disso, foi realizada revisão sistemática com metanálise para avaliar a segurança da reutilização de agulhas para a aplicação de insulina.

Tabela 1. Medicamentos disponíveis no SUS para tratamento do DM2.

A escolha do medicamento geralmente segue a sequência apresentada no fluxograma da Figura 2, originalmente do PCDT DM2 (Figura 2), com o uso inicial de metformina em monoterapia, podendo associar outros antidiabéticos orais, no caso de falha ao atingir os objetivos terapêuticos. O principal componente do acompanhamento do tratamento da hiperglicemia no DM2 é a dosagem de HbA1c, com o objetivo geral de atingir valores ≤ 7%. As metas terapêuticas podem ser menos rígidas (HbA1c 7,5% a 8,0%) de acordo com a idade/expectativa de vida e a presença de complicações e/ou comorbidades e podem ser encontradas nesta Diretriz. Ao combinar mais de um fármaco, deve-se levar em conta que a efetividade comparativa da adição de um novo hipoglicemiante oral mostra uma redução de 0,5% a 1,5% de HbA1c para cada novo fármaco acrescentado.

Figura 2. Tratamento do DM2 com medicações disponíveis no SUS.

Metformina

O início da terapia medicamentosa com metformina recomendado no PCDT está de acordo com esta Diretriz e também com outras entidades internacionais (American Diabetes Association, www.diabetes.org.br; European Association for the Study of Diabetes, www.easd.org; International Diabetes Federation www.idf.org). Vale a pena ressaltar que, mesmo com todos os cuidados acima, um significativo percentual de pacientes desenvolvem efeitos colaterais com a medicação e em torno de 20-30% não toleram nem mesmo a menor dose^4,5. Existe uma metformina de liberação prolongada (metformina XR), disponibilizada para amenizar os efeitos gastrointestinais que é dispensada pelo “Programa Farmácia Popular do Brasil” na apresentação de 500 mg XR. Esta apresentação pode ser utilizada para melhorar a tolerabilidade da medicação, sem necessidade de diminuir a dose da metformina ou suspendê-la⁶. 

Sulfoniluréias

A glibenclamida e a gliclazida (liberação imediata e liberação prolongada) são as sulfoniluréias disponíveis no SUS. Esses medicamentos possuem eficácia similar, contudo, a SBD recomenda que a SU de escolha para o tratamento de pacientes com DM2 seja a gliclazida MR, devido ao menor risco de hipoglicemia em relação à glibenclamida^7,8, segurança cardiovascular estabelecida e por promover redução da doença renal no DM (12), o que configura potencial benefício cardiovascular futuro⁹.

Inibidor do receptor SGLT2: Dapagliflozina

A principal modificação para o tratamento do DM2 no novo PCDT foi a incorporação da dapagliflozina como opção na segunda intensificação de tratamento em pessoas com diabetes acima de 65 anos e com doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio previa, angioplastia previa das coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%). A relação nacional de medicamentos 2020 (RENAME) foi atualizada através da portaria Nº 70, de 11/12/2018. O medicamento da classe dos inibidores de SGLT2 inicialmente disponibilizado pelo SUS é a dapagliflozina na dose de 10mg/dia. Em relação a essa recomendação, a SBD destaca o benefício de proteção renal e a redução de hospitalizações e mortes por insuficiência cardíaca^10–14, independente da idade. Em julho de 2022, a dapagliflozina foi incorporada no SUS para tratamento adicional de pacientes adultos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤ 40%), NYHA II-IV e sintomáticos, apesar do uso de terapia padrão¹⁵. Mais recentemente, em setembro de 2022, cursa a aprovação final da dispensação da dapagliflozina para adultos > 18 anos, com qualquer etiologia de doença renal crônica (DRC), taxa de filtração glomerular (TFG) entre 25 e 75 ml/min e albuminuria em urina de 24 horas > 200 ou em urina de amostra isolada > 200 mg/g; mas essa approvação ainda será submetida à definição de aquisição, distribuição e dispensação¹⁶. O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec sobre essa tecnologia está disponível no endereço eletrônico: https://www.gov.br/conitec/pt-br.No 773/setembro/2022.

Insulinoterapia

A insulinoterapia está indicada quando há falha no controle glicêmico em uso de antidiabéticos orais. A Figura 3 apresenta o fluxograma de insulinoterapia recomendado pelo PCDT DM2. A recomendação de uso de insulina em DM2 está descrita no PCDT-DM2 da seguinte forma: “O início da insulinoterapia se dá com a aplicação da inulina NPH primeiramente à noite, ao deitar, evoluindo para 2 doses quando necessário, uma de manhã e outra à noite. Sugere-se iniciar o uso de insulina NPH à noite, com uma dose inicial de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg, ajustando-se em 2U a 4U, até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum. Orienta-se realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose. Se a glicemia em jejum estiver acima de 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a meta glicêmica; se a glicemia estiver menor que 70 mg/dL, diminui-se 4U ou em 10% – o que for maior. Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5 unidades/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do grau de obesidade. A associação de insulina regular à insulina basal está indicada para pacientes sem controle glicêmico adequado com insulina NPH em associação ou não com hipoglicemiantes orais e que necessitam de uma ou mais doses de insulina prandial por dia. Quanto às doses de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida antes da principal refeição, ajustando posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais. As doses prandiais devem ser feitas cerca de 30 min antes do início da refeição, para que o início da ação coincida com o início da absorção intestinal e aumento da glicemia. A orientação do paciente que utiliza insulina sobre os sintomas de hipoglicemia e seu manejo é imprescindível.” 

Figura 3. Fluxograma para uso de insulina em paciente com DM2 com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT DM2) do SUS.

Orientações em relação à aplicação da insulina, estão abordadas no PCDT e podem ser resumidas da seguinte forma:

• A via de administração usual é subcutânea (SC), por seringas ou canetas.
• A aplicação SC pode ser realizada nos braços, no abdômen, nas coxas e nádegas.
• É necessário lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina, mas não é necessário limpar o local de aplicação com álcool.
• Deve homogeneizar as suspensões de insulina (NPH ou associações) antes do uso, rolando gentilmente o frasco de insulina entre as mãos.
• Para a aplicação da insulina, é necessário pinçar levemente o local de aplicação entre dois dedos e introduzir a agulha completamente, em ângulo de 90 graus.
• Antes da aplicação, o local da injeção deve ser inspecionado para garantir que se encontre livre de lipodistrofia, edema, inflamação e infecções. 
• É importante realizar rodízio do local de aplicação sistematicamente, de modo a manter uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção, para evitar desenvolvimento de lipodistrofia e o descontrole glicêmico.
• O reuso de seringas e agulhas de insulina por um número limitado de vezes pode ser considerado.

A SBD considera aceitável o uso de uma seringa/agulha por dia, por insulina utilizada, entendendo que esta será utilizada entre 1 vez (para pacientes com dose única de NPH) até três a quatro vezes (para pacientes em uso de insulina pré-refeição ou esquema de três doses de NPH). 

Por fim, a recomendação de uso de uma agulha por dia, por insulina utilizada, está ainda em consonância com a recomendação do Ministério da Saúde no Protocolo Clínico Diretrizes Terapêuticas Diabetes Mellitus Tipo 1 (http://conitec.gov.br/ultimas-noticias-3/ministerio-da-saude-publica-atualizacao-do-pcdt-para-diabete). Portanto, ao se optar por reutilização de seringa e canetas, considerar os seguintes aspectos:

1- Boas condições de higiene;

2- Ausência de infecções de pele nas mãos e no local de aplicação;

3- Seringa, caneta e agulha de uso individual;

4- Após o uso a agulha a ser reutilizada deve ser reencapada.

Monitoramento

E em relação ao monitoramento, é enfatizado que o tratamento do DM2 deve ser multidisciplinar, incluindo promoção à saúde, abordagem de aspectos alimentares, de atividade física e psicológicos, além do controle de morbidades e imunizações. Todos esses aspectos estão abordados nesta Diretriz da SBD e podem ser acessados em diferentes capítulos. É ainda ressaltado que a maioria dos pacientes com DM2 é acompanhado na Atenção Primária à Saúde, e que, portanto, os profissionais de saúde da APS devem estar capacitados e atualizados para o manejo de morbidade tão frequente na prática clínica.

A periodicidade de solicitação de exames de controle e rastreamento que são apresentados no PCDT DM2 e estão em conformidade com recomendações desta Diretriz.

• Glicemia em jejum, HbA1c – ao menos 2 vezes ao ano 
• Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, LDL colesterol, creatinina sérica -no diagnóstico e anual ou a critério clínico
• Albuminúria – no diagnóstico e anual 
• Fundoscopia – anualmente a partir do diagnóstico 
• Avaliação dos pés – no diagnóstico e anual. Se exame alterado, conforme critérios clínicos. 
• Dosagem de vitamina B12 – anualmente a partir do diagnóstico (para usuários de metformina)

Auto-monitoramento

Neste sentido, ampliar conhecimentos e habilidade para autocuidado é um dos alicerces para o controle do diabetes e deve ser incentivado no âmbito da APS O PCDT destaca que “não existem evidências científicas suficientes de que o automonitoramento rotineiro da glicemia capilar (AMGC) nos pacientes com DM2 em terapia com hipoglicemiantes orais seja custo-efetivo para o melhor controle da glicemia”. Nesses casos, a glicemia capilar pode ser realizada na própria unidade de saúde por ocasião das visitas regulares de avaliação definidas pela equipe, conforme protocolo instituído. Esse tipo de monitoramento deve ser oferecido de forma contínua para os pacientes selecionados, de acordo com as circunstâncias pessoais e o quadro clínico. Para pacientes com DM2, a frequência do AMGC deve ser determinada individualmente, dependendo da situação clínica, do plano terapêutico.” Importante destacar que sugestões de monitoramento de glicemia capilar para aqueles em uso de insulina também vai depender do esquema terapêutico. Para aqueles em uso de insulina NPH e que aventam a necessidade de regular ou de ajuste das doses de bolus, sugere-se a realização de 6 glicemias ao dia (antes e 2 horas após o café da manhã, o almoço, e o jantar), para identificar a maior glicemia pós-prandial (2 horas após o início da refeição) do dia. Esse controle mais intensivo pode ser realizado por 3 dias consecutivos antes da consulta médica para orientar os ajustes das doses. Para aqueles que já se baseiam nas glicemias pré-prandiais para o ajuste das doses de maneira autônoma, é necessário fazer as glicemias capilares antes de cada uma das 3 principais refeições do dia (café da manhã, almoço e jantar).  

Referências

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de ciência, tecnologia, inovação e insumos estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Novembro 2020. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20201113_Minuta_PCDT_Diabete_Melito_Tipo_2_29_10_2020_Final.pdf
2. BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica n o 36. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica – DIABETES. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diab etes_mellitus_cab36.pdf
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_medicamentos_rename_ 2020.pdf.
4. Scarpello JH, Howlett HC. Metformin therapy and clinical uses. Diab Vasc Dis Res 2008; 5: 157-167.
5. Burton JH, Johnson M, Johnson J, Hsia DS, Greenway FL, Heiman ML. Addition of a gastrointestinal microbiome modulator to metformin improves metformin tolerance and fasting glucose levels. J Diab Sci Technol 2015; 9: 808-814
6. londe L, Dailey GE, Jabbour SA, Reasner CA, Mills DJ. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin 2004 Apr;20(4):565-72.
7. Maloney A, Rosenstock J, Fonseca V: A Model-Based Meta-Analysis of 24 Antihyperglycemic Drugs for Type 2 Diabetes: Comparison of Treatment Effects at Therapeutic Doses Clin Pharmacol Ther. 2019 May;105(5):1213-1223.
8. Chan SP, Colagiuri S: Systematic review and meta-analysis of the efficacy and hypoglycemic safety of gliclazide versus other insulinotropic agents. Diabetes Res Clin Pract . 2015 Oct;110(1):75-81.
9. The ADVANCE Collaborative Group Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560- 2572 DOI: 10.1056/NEJMoa0802987.
10. Perkovic W, Jardine M, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380:2295-2306 DOI: 10.1056/NEJMoa1811744.
11. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JN, e cols. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:323-334.
12. Kluger AY, Tecson KM, Lee AY, Lerma EV, Rangaswami J, et al. Class effects of SGLT2 inhibitors on cardiorenal outcomes. Cardiovasc Diabetol (2019) 18:99. https://doi.org/10.1186/s12933-019-0903-4.
13. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, Zeeuw De, Fulcher G, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. CANVAS Programe. N Engl J Med 2017; 377:644-657 DOI: 10.1056/NEJMoa1611925.
14. Neuen BK, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perkovic V, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. Published Online September 5, 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30256-6.
15. Brasil. Minsitério da Saude. PORTARIA SCTIE/MS Nº 63, DE 7 DE JULHO DE 2022. Torna pública a decisão de incoporar a dapagliflozina para tratamento de pacientes adultos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤ 40%), NYHA II-IV e sintomáticos apesar do uso de terapia padrão em uso de terapia padrão. Diário Oficial da União, publicado em 11/07/2022.
16. Brasil. Minsitério da Saude. PORTARIA SCTIE/MS Nº 106, DE 26 DE SETEMBRO DE 2022. Torna pública a decisão de incoporar a dapagliflozina para tratamento de pacientes adultos com doença renal crônica em usp de terapia padrão. Diário Oficial da União, publicado em 27/09/2022.

---

Cite este artigo

Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto, Bertoluci M. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: , ISBN: 978-65-5941-622-6.